14 Oct TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS. ARTROSIS DE RODILLA. 2ª PARTE
Hola a tod@s. Hoy se termina el tratamiento de la gonartrosis con la publicación de la 2ª parte. Espero que os haya sido de vuestro interés.
Figura 1
La patología de la articulación de la rodilla puede variar, de una artrosis unicompartimental localizada a una artrosis terminal tricompartimental, y los cuadros asociados incluyen degeneración extensa de los meniscos, inestabilidad ligamentosa, defectos localizados del cartílago articular, mala alineación del miembro y oblicuidad de la interlinea articular (figura 1).
Es la artrosis el tipo más frecuente de artritis en el mundo, y los pacientes con artrosis refieren dolor que empeora al cargar peso y mejora en reposo, una pérdida de amplitud de movimientos y un deterioro de la calidad de vida. En la exploración física revela dolor a la palpación, crepitación, hipertrofia osea y movilidad articular reducida.
Cuando los tratamientos conservadores, ya comentados, no resuelven el dolor y el deterioro asociado, podemos optar por el tratamiento quirúrgico. Siempre hay que probar el tratamiento no quirúrgico, y especialmente en personas activas de mediana edad (consideramos mediana edad entre 40-60 años).
Las opciones quirúrgicas disponibles, son el desbridamiento artroscópico, la técnica de abrasión, perforación y microfracturas, la reconstrucción ligamentosa, la osteotomía de realineación, el trasplante de meniscos, el autoinjerto osteocondral ( mosaicoplastia), el autotrasplante de condrocitos de segunda generación, la artroplastia unicompartimental y la artroplastia total de rodilla. Aquí también mencionaremos la visco-suplementación.
El principio de base para un resultado exitoso de todas estas opciones quirúrgicas, es la cuidadosa selección del paciente y la realización de una buena técnica quirúrgica.
1.- Desbridamiento artroscópico: Es una intervención practicada con frecuencia, aunque requiere una buena selección del paciente. Los jóvenes obtiene mejores resultados que los mayores y los pacientes con deformidades angulares obtiene peores resultados que los que no tienen dichas desviaciones. Igualmente la presencia de patología tricompartimental pronostica unos malos resultados.
La práctica concomitante de otros procedimientos quirúrgicos, como la reconstrucción de ligamentos y la osteotomía, pueden aumentar el éxito de un procedimiento artroscópico.
Figura 2
El lavado que se realiza elimina los fragmentos microscópicos y macroscópicos de cartílago y los cuerpos libres que pueden llevar a sinovitis y dolor; también elimina los cristales de fosfato cálcico detectables en los casos con más artrosis (figura 2).
El desbridamiento consiste, además del lavado, en meniscectomia parcial, sinovectomia limitada, extirpación de osteofitos, extracción de ratones articulares y rasurado del cartílago o condroplastia térmica.
La hidroterapia y fisioterapia son muy importantes después de la operación.
El lavado y desbridamiento artroscópicos proporcionan buenos resultados pero con frecuencia son de corta duración; puede estar indicada para aliviar los síntomas antes de considerar una intervención mayor.
Figura 3
2.- Técnica de abrasión, perforación y microfractura: Se ha demostrado que el desbridamiento, la perforación, la técnica de microfractura y la condroplastia por abrasión, conducen a un fibrocartílago con propiedades mecánicas inferiores al compararlo con el cartílago hialino (figura 3).
Las tres intervenciones proporcionan un efecto beneficioso temporal y pueden considerarse opciones razonables antes de una prótesis total de rodilla en personas activas de mediana edad.
Figura 4
3.- Reconstrucción ligamentosa: La reconstrucción del Ligamento cruzado anterior (LCA) puede mejorar la estabilidad y reducir el dolor de la rodilla artrósica (figura 4).
Los objetivos de la intervención quirúrgica para la reconstrucción del LCA son aliviar el dolor, restablecer la estabilidad de la rodilla y mejorar la función en actividades de la vida cotidiana.
Esta intervención está contraindicada en rodillas con pérdida de todo el espesor del cartílago en superficies articulares oponentes y en aquellas con alteraciones óseas secundarias que provocan inestabilidad articular.
En pacientes jóvenes con insuficiencia del LCA, lesiones cartilaginosas en compartimento medial y mala alineación en varo de la rodilla, se puede realizar una osteotomía tibial en valgo, combinado.
El dolor en la parte medial de la rodilla, la artrosis del compartimento medial y el eje mecánico en varo, son indicaciones de osteotomía tibial proximal que genere valgo.
4.- Osteotomías de la rodilla: Las deformidades en varo y valgo de la extremidad inferior desempeñan un papel importante en la gonartrosis.
Figura 5.O.Tibial
Figura 5.O.Femoral
Los objetivos de la osteotomía son aliviar el dolor, mejorar la función y permitir exigencias funcionales intensas. La finalidad es reparar la deformidad angular de la rodilla, reduciendo el exceso de carga a través del compartimento afectado en que el proceso degenerativo es mayor, transfiriendo las fuerzas de soporte de peso de la parte artrósica a un lugar más sano de la articulación (figuras 5).
Los pacientes seleccionados para esta técnica deben ser delgados y activos, en la quinta – sexta década de la vida que presenta alteración unicompartimental con desviación axial y sin otra sintomatología femoropatelar, con rodilla estable y movilidad completa en extensión y al menos 90° de flexión.
El objetivo de la osteotomía proximal tibial o femoral distal, es aliviar el dolor provocado por la artrosis tibiofemoral medial o lateral, pero nunca dará por resultado una articulación normal.
Las complicaciones pueden ser neurológicas, (parálisis del nervio peroneo común), síndrome compartimental (complicación rara), infección, enfermedad tromboembolica (más baja que en la prótesis total de rodilla), rigidez (rara en las proximales de tibia y más frecuentes en las distales de fémur).
Los resultados a largo plazo exitosos están vinculados con la cuidadosa selección de pacientes, la técnica quirúrgica precisa y la alineación posoperatoria apropiada. Varios estudios nos revelan que la osteotomía tibial alta es un método fiable para aliviar el dolor en la rodilla vara artrósica, pero con una tendencia al deterioro de los resultados con el paso del tiempo.
5.- Trasplante meniscal: Fue Thomas Annandale, el 16 de Noviembre del 1883, el primer cirujano que realizó una sutura meniscal. En la década de los años 1950 y 1960 se realizaban meniscectomias totales en casi todos los desgarros meniscales. Entre 1970 y 1980 la meniscectomia artroscópica daba a corto plazo unos resultados mejores que los de la meniscectomia total abierta, debido a la conservación de la pared meniscal. A largo plazo, y en el caso de una meniscectomia medial, factores como la desviación en varo y la sobrecarga mecánica elevan el riesgo de degeneración del cartílago de carga en el compartimento medial.
Figura 6
Actualmente siempre que es factible se practica una sutura meniscal; en poco tiempo la sutura meniscal lleva a la cicatrización meniscal, con lo que se consigue una rodilla funcionalmente competente y la restitución de la anatomía en el 90% de los pacientes (figura 6).
Existen varios tipos de sustitutos meniscales:
a) Prótesis meniscales.- son de politetrafluoroetileno y tereftalato de polietileno; no son buenas biomecánicamente.
b) Matrices de colágeno.- sirven de plantilla para la regeneración del cartílago meniscal; se diseñaron para las articulaciones con meniscectomia parcial.
c) Autoinjertos de panículo adiposo.- se deteriora con el tiempo, observado al cabo de un año, debilitándose y no es comparable al tejido meniscal original.
d) Autoinjertos tendinosos.- se transforma en un tejido similar al meniscal, pero las propiedades biomecánicas parecen peores que las del tejido meniscal original.
e) Aloinjertos meniscales.- se ha demostrado que los aloinjertos cicatrizan en la capsula y puede revascularizarse y repoblarse con células anfitrionas.
Figura 7
Los objetivos de la sustitución meniscal son disminuir el dolor tras la resección del menisco, que experimentan algunos pacientes, evitar el riesgo de artrosis tras la resección y restablecer las propiedades mecánicas de la articulación de la rodilla (figura 7).
La indicación clinica general para el trasplante meniscal es el dolor incapacitante, después de una meniscectomia total. Y parece que los aloinjertos congelados o criopreservados ofrecen resultados más prometedores a corto plazo.
Hay tres factores que afectan a la función del menisco trasplantado:
• La fijación deficiente en el asta meniscal anterior y posterior
• El contacto reducido del trasplante con las superficies articulares de la rodilla
• La posición anómala de las astas
Es pues una técnica que requiere una buena precisión para la elección del injerto y su implantación.
Figura 8
6.- Autoinjerto osteocondral o mosaicoplastia: La mosaicoplastia es una contraindicación relativa para el tratamiento de la artrosis; en pacientes seleccionados con artrosis leve puede emplearse como intervención de rescate y evitar intervenciones quirúrgicas más agresivas (figura 8).
Las indicaciones de la mosaicoplastia osteocartilaginosa autógena son los defectos cartilaginosos y osteocartilaginosos focales de tamaño relativamente pequeño y mediano, situado en las superficies de carga de los cóndilos femorales y la articulación femororrotuliana.
Las personas que presentan defectos cartilaginosos y osteocartilaginosos focales en las superficies de carga de las articulaciones, refieren dolor, tumefacción, chasquidos e inestabilidad. El defecto puede desencadenar alteraciones degenerativas precoces.
Figura 9
El autotrasplante osteocartilaginoso consiste en emplear múltiples injertos cilíndricos para llenar el defecto (figura9), proporcionando una superficie congruente cubierta de cartílago hialino. Dichos cilindros se obtienen de la zona dadora del paciente que es el margen medial o lateral de los cóndilos femorales interno o externo (periferia de la articulación femororrotuliana) que son de carga relativamente menor. Los túneles donantes se llenaran de esponjosa y quedarán cubiertos de fibrocartílago reparador con células derivadas de la médula.
Técnicamente la transferencia de múltiples injertos cilíndricos de pequeño tamaño, permiten el trasplante de una mayor cantidad de tejido, al tiempo que mantiene la zona donante. La edad máxima recomendada para esta intervención es de 50 años.
Las contraindicaciones absolutas de la mosaicoplastia son las infecciones, tumores y la artritis reumatoide, por las alteraciones biomecánicas que pueden darse en la articulación afectada. La artrosis primaria leve es una contraindicación relativa.
En resumen la mosaicoplastia es una técnica prometedora para los defectos cartilaginosos y osteocartilaginosos focales del cartílago articular de 1 a 4 cm2. La identificación y corrección simultánea de una desviación mediante una osteotomía o la liberación de las partes blandas, la resección o la reparación de desgarros meniscales y la reconstrucción ligamentosa, resultan útiles para el enlentecimiento de las alteraciones artrósicas, e incluso detenerlas.
7.- Autotrasplante de condrocitos de segunda generación: Encontrar un método eficaz para tratar las lesiones de grosor total de la superficie articular de la rodilla sigue siendo un desafío para el Cirujano Ortopédico, al igual que identificar la lesión exacta que debe repararse.
Las lesiones del cartílago articular son difíciles de tratar dada su estructura particular, la función del cartílago hialino y la dificultad para identificar las lesiones sintomáticas y que a la largan provocarían alteraciones articulares degenerativas. Así pues la afirmación que hizo Hunter en 1743, “el cartílago una vez destruido no se repara”, sigue siendo básicamente cierta.
El autotrasplante de condrocitos se utilizó por primera vez a principios de la década de 1980, y el uso clínico del mismo para el tratamiento de los síntomas crónicos de las lesiones cartilaginosas se aplicó por primera vez en Suecia en 1987.
Es un tratamiento seguro, eficaz y reproducible que debe considerarse una opción viable para los pacientes jóvenes con lesiones cartilaginosas de más de 2 cm2, y es apropiado para los pacientes que quieren reanudar un estilo de vida activo y para los cuales el objetivo es la restitución del cartílago supuestamente normal.
Figura 10
La técnica inicial implicaba el uso de un colgajo perióstico para crear una cámara vacía alrededor del defecto y en ella se inyectaban los condrocitos cultivados (figura 10).
Debido a la complejidad de colocación del colgajo perióstico y a la exposición amplia de la articulación, que hacían un aumento de la morbilidad, especialmente el riesgo de rigidez articular y artrofibrosis, y a la fuga de condrocitos de la cámara por déficit del sellado, se ha desarrollado una nueva tecnología de ingeniería de tejidos a fin de crear tejido similar al cartílago en un sistema de cultivo tridimensional.
Para llevar a cabo la regeneración cartilaginosa tridimensional in vitro, se siembran los condrocitos en una matriz polimérica bioreabsorvible, siendo la base de la matriz el hialuronano (ácido hialurónico). Se utiliza pues esta matriz en el autotrasplante de condrocitos, colocándola mediante una técnica quirúrgica de mínima incisión, según la situación del defecto, y aplicamos el parche con cola de fibrina sin cobertura perióstica.
Figura 11
Figura 11. Preparación lecho
Figura 11. Colocación parche
También se puede realizar una técnica quirúrgica artroscópica, que al igual que la anterior, consta de dos pasos, uno, biopsia artroscópica del cartílago sano para el cultivo celular, y un segundo paso que es la preparación de la zona e implantación del injerto (parche de ácido hialurónico que contiene el cultivo de condrocitos autógenos) (figuras 11).
Con esta nueva técnica los resultados obtenidos son equiparables con las técnicas originales, pero la morbilidad, el periodo de recuperación y la duración del protocolo de rehabilitación son menores y más aceptables para los pacientes.
Figura 12
8.- Artroplastia unicompartimental: es una buena alternativa a la osteotomía alta de tibia (OTA) o al artroplastia total de rodilla (ATR) en determinados pacientes con artrosis. La decisión de implantar una artroplastia unicompartimental de rodilla (AUR) (figura 12) se toma después del fracaso delos tratamientos medicamentosos, fisioterapéuticos y a veces artroscópicos conservadores.
Las ventajas respecto a la OTA son las mayores tasas de éxito inicial y las menos complicaciones tempranas. Las ventajas respecto a al ATR son porque conserva ambos ligamentos cruzados y preserva la reserva osea en el compartimento opuesto y la articulación femororrotuliana; además se observa menos morbilidad perioperatoria y consigue mayor amplitud de movimientos.
Las contraindicaciones para la AUR son: obesidad, deformidad angular grave, rodilla en valgo con laxitud medial, ausencia del LCA, artrosis generalizada de rodilla y sinovitis inflamatoria.
Las ventajas de la AUR en comparación con la ATR son indiscutibles:
1) Conservación de las partes blandas.- Es la ventaja más importante de la AUR; su conservación permite el restablecimiento de la propiocepción normal de la rodilla.
2) Técnica mínimamente invasiva.- Con ello se asocia a un periodo de recuperación más corto, estancia hospitalaria más breve y una incisión reducida sin eversión de la rótula.
3) Mayor movilidad.- mayor movilidad que la media de las ATR
4) Coste.- De un coste más razonable, tanto en la investigación como en los implantes.
5) Mayor facilidad de revisión.- El motivo es por el uso de implantes femorales de resuperficialización, uso de cantidad mínima de cemento en la tibia y el seguimiento anual radiológico.
Los riesgos de la AUR son de naturaleza técnica ya que la intervención técnicamente es más compleja que la de ATR
Es pues una técnica que debe seleccionarse frente a la ATR en personas activas de mediana edad, anulando las contraindicaciones de la OTA, y siempre que el ligamento cruzado anterior (LCA) sea funcional y los compartimentos femororrotuliano y el opuesto estén conservados.
El candidato ideal para la AUR, es un individuo delgado con dolor localizado atribuible a artrosis unicompartimental, que solo presenta deformidad angular leve a moderada, sin laxitud ligamentosa de la articulación de la rodilla.
Figura 13
9.- Artroplastia total de rodilla: La ATR se considera la última solución para la gonartrosis que destruye gravemente la rodilla. Este reemplazo ha mostrado dar resultados durables y predecibles en ancianos, aliviar el dolor, mejorar la función y corrige la deformidad (figura 13).
Las indicaciones de la ATR deben limitarse a las personas que no practican actividades que impliquen correr y saltar, y generan una fuerza de alto impacto a través de la articulación de la rodilla.
No obstante gracias al éxito inicial de las ATR, las indicaciones se ampliaron con el tiempo a pacientes más jóvenes con artrosis. Así hay estudios que concluyen que la ATR cementada en pacientes jóvenes (55 años o menos) es un procedimiento fiable con una tasa de supervivencia estimada del 99% a los 10 años. (Duffy et al. TKA in patients 55 years old or younger: 10-to 17-year results. Clin.Orthop, 1998; 356:22-27).
Otros estudios avalan el uso de una prótesis cementada con estabilización posterior para el tratamiento de la artrosis de rodilla en pacientes jóvenes y activos, cuando han fracasado otras medidas menos invasivas.
A pesar de los expuesto, el sentido común nos indica que se debe seguir considerando con cautela el reemplazo total de la rodilla en algunos pacientes jóvenes; la postergación de la cirugía el mayor tiempo posible puede ser la mejor opción hasta que los síntomas justifiquen el reemplazo total de rodilla.
Hoy en día la diversidad de prótesis de rodilla que existen, para poder optar según las necesidades de la rodilla a tratar, la mejora de los componentes, la técnica mínimamente invasiva y el dominio de la misma, hacen de la ATR una muy buena opción para el tratamiento de la artrosis de rodilla (figuras 14).
Figura 14
Figura 14 b
10.- Viscosuplementacion: En una rodilla artrítica el líquido sinovial es más abundante y viscoso, la concentración de ácido hialurónico es de un 33 a 50% inferior y el tamaño molecular es menor.
Estas alteraciones reducen la amortiguación, la disipación y almacenamiento de energía provocada por el traumatismo y la lubricación del revestimiento protector de la superficie del cartílago articular.
Figura 15
Para restituir la concentración del líquido sinovial se introdujo el concepto de complementos viscosos como solución a los problemas asociados a la gonartrosis (figura 15).
Esto proporciona un alivio sintomático temporal y un restablecimiento relativamente breve de la función, siendo estos resultados decepcionantes para el paciente y el médico. Se utilizan como tratamiento complementario
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica