29 Mar Lumbalgia degenerativa. Enfermedad degenerativa lumbar (2ª parte)
Hola a tod@s. Hoy para terminar con la lumbalgia degenerativa, además de su definición y sus diferentes fases clínicas, expondré su tratamiento conservador, finalizando con una breve exposición de las diferentes patologías que definen a la lumbalgia degenerativa.
DEFINICION
Podemos encontrar en la mayoría de los estudios realizados a pacientes con dolor lumbar, lo que llamamos espondilosis y degeneración discal. La espondilosis es la existencia de osteofitos marginales, hipertrofia de las articulaciones facetarias, hipertrofia ligamento amarillo y espondilolistesis, y hace referencia a la degeneración estructural de la columna vertebral, que es dependiente de la edad. La degeneración discal es frecuente en individuos asintomáticos, siendo una anomalía propia del envejecimiento.
Se describen tres fases clínicas que se relacionan con la edad del paciente:
Figura 1
1.- Fase I: Disfunción. Es cuando se altera el complejo triarticular: carillas articulares de dos vértebras y el espacio intervertebral (disco); comienza en la mayor parte de la población a nivel de L4-L5 y L5-S1 (Figura 1).
Figura 2
2.- Fase II: Inestabilidad. Cuando se presenta una laxitud en todas Flas estructuras y pueden provocar un compromiso radicular (Figura 2).
Figura 3
3.- Fase III: Estabilización o estenosis. Aquí se está formando osteofitos y colapso del espacio discal para su estabilización y esto provoca una estenosis o estrechamiento del canal (Figura 3).
CLINICA
El síntoma que predomina es el dolor, que puede oscilar entre la lumbalgia aguda y la radiculopatía.
En cada fase encontraremos diferencias, así en la fase I el dolor es de tipo facetario aunque también pueden tener síntomas radiculares por la presencia de una hernia discal.
En la fase II el dolor es más severo y aparece un agarrotamiento de la espalda y también síntomas de atrapamiento nervioso.
Por último, en la fase III, el dolor disminuye o se presenta en episodios, aunque cuando esta estabilización fracasa los episodios dolorosos son más frecuentes y más intensos cada vez y con clinica de atrapamiento nervioso.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Figura 4
Existen muchas posibilidades y tipos de tratamiento conservadores, y que variara según la fase que se encuentre la enfermedad; este tratamiento ira más dirigido a la fase de disfunción con poca sintomatología. De todas formas siempre debe intentarse un tratamiento conservador (Figura 4).
El tratamiento inicial de la lumbalgia aguda es cuestión de espera. El paso del tiempo, la administración de medicación, las distintas formas de tratamiento físico y la actividad física controlada son las alternativas que han sido más eficaces y más seguras, respondiendo la mayoría de los pacientes a esta opción de tratamiento.
Si una lumbalgia no responde al tratamiento inicial, actuaremos según que tipo de pacientes nos encontremos:
1.- Pacientes con lumbalgia localizada: Revisaremos las radiografías, y en ellas podemos encontrar alteraciones estructurales, como la espondilolisis (ruptura de la continuidad de la pars interarticular de la lámina), o la espondilolistesis, cuando vemos un desplazamiento de una vértebra respecto a otra. Igualmente pueden presentar degeneración articular y ésta se puede asociar a una limitación de la movilidad y a dolor lumbar. Si encontramos una degeneración discal se deben investigar otras causas del dolor lumbar antes de que se atribuya a dicha degeneración.
2.- Pacientes con dolor de piernas, irradiado por debajo de las rodillas (ciática): Ocurre por la compresión e inflamación de las raíces nerviosas que se originan entre las vertebras L4-L5 (raíz L5) y entre L5-S1 (raíz S1). Dicha compresión puede ser por los tejidos blandos (hernia discal), por hueso o combinación de ambos. Estos pacientes pueden ser los que presentan síntomas por una hernia discal o por tener una estenosis espinal. Hay varias alternativas como tratamiento conservador, como puede ser la tracción, fisioterapia pasiva, manipulación.
3.- Pacientes con dolor en cara anterior del muslo: En estos casos de dolor lumbar hasta la cara anterior del muslo hay que diferenciar diversas entidades clínicas, como las hernias inguinales, la artritis de cadera o la neuropatía periférica, frecuentemente secundaria a la diabetes, ya que estas entidades pueden dar dolor en cara anterior del muslo. En pacientes con hernia de disco L3-L4 puede tener debilidad en la cara anterior del muslo, perdida sensitiva y / o dolor.
4.- Pacientes con dolor en cara posterior del muslo: Se caracteriza por dolor lumbar irradiado a nalgas y cara posterior del muslo. Aquí hay que diferenciar si es dolor referido o radicular. El dolor referido afecta a los tejidos mesodérmicos con el mismo origen embriológico, y ocurre porque los músculos, tendones y ligamentos de las nalgas y de la cara posterior del muslo tienen el mismo origen embriológico que los lumbares. El dolor radicular en estos casos está causado por una hernia discal o una estenosis espinal alta (entre L2-L3 o L3-L4).
TIPOS DE TRATAMIENTO CONSERVADOR EN LAS LUMBALGIAS
1.- Fármacos:
a).- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): son la primera línea de tratamiento para el dolor de espalda, pero esta menos clara su eficacia en el dolor lumbar crónico. Los efectos colaterales (gastrointestinales, renales, cardiacos) no son infrecuentes por lo que hay que tenerlos en cuenta a la hora de prescribirlos.
b).- Corticoides orales: suelen utilizarse en ciclos cortos de tratamiento tanto para el dolor lumbar como en el ciático agudo de gran intensidad.
c).- Relajantes musculares: para el tratamiento de las contracturas asociadas al dolor lumbar agudo, y solo en las primeras semanas; no existen datos suficientes en la literatura para indicar su uso en casos de dolor lumbar crónico.
d).- Analgésicos: son fármacos capaces de reducir el dolor lumbar; los analgésicos narcóticos puede ser útiles en ciclos cortos y en algunos pacientes.
2.- Infiltraciones:
a).- Infiltración en punto gatillo: cuando se diagnostica la presencia de puntos gatillo miofasciales, las infiltraciones pueden ser útiles.
b).- Infiltraciones de las articulaciones facetarias: estas articulaciones son la causa del dolor lumbar crónico; puede tratarse mediante inyección articular de corticoides o mediante ablación percutánea de la inervación articular.
Figura 5
c).- Inyecciones epidurales de corticoides: útiles en pacientes con hernia de disco y radiculopatía (Figura 5).
3.- Reposo en cama. Recomendaciones sobre la actividad física:
Solo en casos de dolor lumbar agudo o ciática aguda puede indicarse un breve reposo en cama, aunque debe recomendarse abandonar la cama lo antes posible. Esta recomendación es para poder iniciar su actividad controlada lo antes posible ya que se ha demostrado su beneficio para la recuperación del paciente.
4.- Terapia Física:
a).- Frio y calor: la crioterapia se utiliza para disminuir el dolor, la inflamación y la incapacidad en el dolor lumbar agudo. La aplicación de calor es frecuente como terapia auto administrada, pero no está claro su eficacia y no hay datos suficientes para apoyar o refutar su utilización.
Figura 6
b).- Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS): se utiliza para disminuir el dolor mediante la estimulación eléctrica de los nervios periféricos a través de electrodos cutáneos (Figura 6).
c).- Tracción: su uso se basa en la teoría de que la distracción de las vértebras puede reducir el dolor lumbar o el dolor en la pierna secundario a compresión.
5.- Manipulación y movilización:
Es un tratamiento muy popular para el dolor lumbar, y aunque son tratamientos relativamente seguros, su eficacia está limitada.
6.- Ejercicios:
Figura 7
Son variados los ejercicios indicados para el tratamiento del dolor lumbar: simples, complejos, específicos o inespecíficos. Actualmente ha y programas de ejercicios con el método Pilates y de yoga, aunque no hay artículos que demuestren su superioridad a los ejercicios simples de fortalecimiento del tronco en un solo plano. Mayor valor tiene en el tratamiento del dolor lumbar crónico (Figura 7).
7.- Acupuntura y masajes:
Hay estudios que a largo plazo los resultados de estos tratamientos fueron mejores en pacientes que recibieron masajes frente al grupo de acupuntura.
ORTESIS LUMBARES: FAJAS Y CORSE DE CONTENCION E INMOVILIZACION
Las ortesis pueden proporcionar a los pacientes beneficios físicos y psicológicos al ayudar a disminuir el dolor. Puede promover un rápido retorno a la actividad normal, evitar estar en cama y disminuir la toma de analgésicos.
Para elegir la ortesis adecuada es aconsejable contar con la opinión del técnico ortopédico ya que su conocimiento del producto y su experiencia, harán que la terapia sea exitosa.
La adaptación de las ortesis debe ser individualizada, aunque muchas ortesis son prefabricadas y el 80% de los pacientes las utilizan o pueden utilizarlas como si fueran a medida.
Los efectos que buscamos con el uso de las ortesis son:
1.- Aumento de la presión intraabdominal: con ella se descarga la columna lumbar por disminución de las solicitaciones musculo ligamentosas y la presión intradiscal.
2.- Limitación de la movilidad: consigue la reducción de movilidad, que dependerá de los puntos en que se apliquen las fuerzas y de los elementos de construcción. Los movimientos a disminuir son en el plano sagital (flexo extensión), en el plano frontal (lateralización) y en el plano transversal (rotaciones).
3.- Modificación de las curvas vertebrales: modificar la lordosis o cifosis.
Tipos de ortesis lumbares:
1.- Ortesis flexibles (fajas de contención): pueden ser elásticas o semirrígidas. Actúan principalmente por compresión de la región intraabdominal sin limitar apenas la movilidad.
Figura 8
Figura 9
Las elásticas se utilizan en el tratamiento de las lumbalgias y lumbociáticas de origen banal (Figura 8). Las semirrígidas las utilizamos para el control de los movimientos, corrección de la lordosis, en las discopatías crónicas (Figuras 9).
Figura 10
2.- Ortesis rígidas (corsés o lumbostatos): actúan por efecto de compresión abdominal y por la reducción de la movilidad (flexo extensión y lateralidad). Se construyen con elementos rígidos. Pueden ser de control, que solo limitan los movimientos perjudiciales, o de contacto total, cuando la inmovilización debe ser prioritaria (Figura 10).
Sus indicaciones son las degeneraciones discales, espondilo artrosis lumbar, osteoporosis, espondilolistesis, aplastamientos vertebrales, espondilitis infecciosa, escoliosis dolorosa adulto, etc.
Figura 11
3.- Soportes con terapia: Son ortesis que incorporan algún elemento que actúa de tratamiento físico (ortesis con placa de crioterapia, con placa de calor, con acolchado de presión, etc.) Figura 11).
Por el nivel anatómico de su actuación las ortesis pueden ser lumbosacra (de L1-S1) y toracolumbosacra (D8-L5).
Dentro de las lumbalgias degenerativas paso a resumir las diferentes patologías que las definen.
DEGENERACION DISCAL. HERNIA DISCAL
El disco intervertebral envejece naturalmente por deshidratación del núcleo pulposo y se acentúa en pacientes predispuestos. Con esta degeneración progresiva, el disco se puede herniar causando un compromiso radicular. Ocurre más frecuentemente entre las edades de 30 a 50 años, y los varones tienen tres veces más probabilidades de sufrirla. Los segmentos bajos de la columna lumbar son los más afectados, L5-S1 más frecuente que L4-L5.
El efecto de la hernia discal puede verse agravado por la presencia de una estenosis del canal lumbar. Los pacientes con hernia discal pueden presentar radiculopatía, con una distribución en el dermatoma correspondiente a la raíz o raíces afectadas, o bien se le asocia una lumbalgia, siendo en estos casos el tratamiento más difícil.
La morfología de la hernia puede ser diversa, así en el caso de protrusión lo que ocurre es un abombamiento excéntrico a través del anillo indemne; en el caso de extrusión es cuando parte del material discal sobrepasa el anillo manteniendo su continuidad con el espacio discal; y por último en caso de secuestro es cuando la hernia pierde la continuidad con el espacio discal (fragmento libre) (Figura 12).
Figura 12
Una radiculopatía puede causar déficits sensitivos, motores o reflejos en la exploración de la raíz afectada. Una hernia discal paracentral afecta la raíz nerviosa que atraviesa el segmento; por ejemplo, una hernia L4-L5 paracentral derecha afecta la raíz L5 derecha. Una hernia discal lateral extrema (foraminal) afecta a la raíz emergente; por ejemplo, una hernia L4-L5 lateral derecha afecta a la raíz L4 derecha emergente.
El tratamiento conservador habitual consiste en reposo en cama durante periodos limitados (3-5 días), la toma de AINE, la fisioterapia (muy beneficiosa), educación del paciente y régimen de ejercicios tonificantes de la musculatura; la infiltración epidural puede ser beneficiosa. El resultado bueno del tratamiento conservador ocurre entre las 4 a 6 semanas.
La indicación quirúrgica de estos pacientes será cuando ocurra lo siguiente:
- Afectación de la función urinaria o intestinal
- Debilidad motora manifiesta
- Afectación de la conducción neural
- Dolor ciático severo y persistente a pesar del tratamiento conservador durante más de 4 semanas
- Episodios incapacitantes de dolor lumbar
SINDROME FACETARIO: DEGENERACION ARTICULACIONES INTERAPOFISARIAS POSTERIORES
La artrosis (osteoartritis) está presente universalmente en individuos de 75 años. Cuando aparece en las edades menor de 45 años son los hombres los que más la desarrolla, y en mujeres después de los 55 años (Figura 13).
Figura 13
Los cambios degenerativos en las carillas articulares y asociados a las alteraciones en discos intervertebrales y en los tejidos blandos, disminuyen el diámetro del conducto medular.
Muchos de estos pacientes no muestran sintomatología, otros ligeras molestias lumbares y otros pueden padecer de dolor irradiado a la pierna con cierta dificultad para caminar. Además pueden padecer de una rigidez matutina de corta duración y con cualquier movimiento que comprima las articulaciones, como es la extensión, puede exacerbar el dolor.
Como tratamiento los AINE son útiles para controlar los síntomas; igualmente los corsés lumbosacros son útiles ya que evitan que el paciente realice algún movimiento excesivo de la columna.
ESTENOSIS VERTEBRAL
El término de estenosis indica una disminución del espacio disponible para los elementos nerviosos. Cada segmento vertebral consta de tres articulaciones: el disco intervertebral y dos articulaciones facetarias; el canal vertebral presenta tres regiones: el canal central, el receso lateral y el agujero intervertebral ( foramen neural).
Figura 14
La mayoría de las estenosis son como consecuencia de las alteraciones degenerativas en las articulaciones interapofisarias e intervertebrales, así pues la degeneración discal y la inestabilidad vertebral da como resultado una estenosis lumbar degenerativa (Figura 14).
Su sintomatología puede variar desde un dolor lumbar, a una irradiación neurológica y hasta una claudicación neurológica franca. Son pacientes de edad mediana o avanzada.
Pueden presentar desfallecimiento, fatiga o debilidad de las extremidades inferiores con la deambulación. Pero debido a la edad de los pacientes y por tener posiblemente otras patologías, hay que descartar la claudicación vascular, la neuropatía periférica o la presencia de una neoplasia.
Los distintos estudios nos darán datos sobre la existencia de esta patología, así la radiología nos revelará una degeneración del espacio intervertebral, artrosis interapofisarias y una disminución de la distancia interpedicular. La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para la identificación de la artrosis interapofisarias y la degeneración discal, permitiendo apreciar la reducción en las dimensiones del canal medular. La resonancia magnética (RM) es también útil añadiendo, a las imágenes del TC, la hipertrofia de las partes blandas.
El tratamiento conservador tiene como pilar básico la terapia farmacológica (AINE); es recomendable aplicar un programa de ejercicios básicos con fortalecimiento abdominal y glúteo y estabilización lumbar.
ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA
Proviene su nombre de “spondylos” que en griego significa vertebra y “listesis” que significa desplazamiento. Es la desalineación entre una vértebra y otra. Su desplazamiento habitual es hacia delante de la vértebra proximal y resto de la columna; si el desplazamiento es posterior hablamos de retrolistesis. El desplazamiento anterior no suele ser mayor del 30% del diámetro sagital del cuerpo vertebral (Figura 15).
Figura 15
Existen cinco tipos principales de espondilolistesis: ístmica, traumática, displásica, iatrogénica y degenerativa, La espondilolistesis degenerativa se produce por el incremento de la inestabilidad producida por el proceso degenerativo. El arco posterior y la pars interarticularis se mantienen íntegros.
Es más frecuente en mujeres y más en la localización L4-L5. Puede provocar lumbalgia y / o dolor radicular en la extremidad inferior por la estenosis lumbar asociada.
En ausencia de deterioro neurológico, hay que empezar con tratamiento conservador.
ESCOLIOSIS DEGENERATIVA DEL ADULTO
La escoliosis del adulto puede ser la que se presenta antes de la madurez esquelética y la que se presenta en la edad adulta como consecuencia de los cambios degenerativos de la columna.
La escoliosis degenerativa está definida como escoliosis desarrollada a partir de los 60 años, asociándose a una degeneración discal y artrosis interfacetaria. La asociación de escoliosis y proceso degenerativo da como resultado una disminución del espacio del canal y por ello la sintomatología. La escoliosis degenerativa afecta sobre todo al raquis lumbar (Figura 16).
Figura 16
El tratamiento conservador es a base de administración de AINE, la terapia local, la inmovilización con reeducación postural y a veces la infiltración epidural.
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica
Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades