Lumbalgia degenerativa. Enfermedad degenerativa lumbar

15 Mar Lumbalgia degenerativa. Enfermedad degenerativa lumbar

Hola a tod@s. Hoy hare una exposición sobre la lumbalgia, y mas en concreto de la lumbalgia degenerativa. La dividiré en dos partes; en esta primera será una exposición general sobre la anatomía y exploración de la columna y terminare con las diferentes clasificaciones. En una segunda parte me centraré en lo que llamamos lumbalgia degenerativa.

INTRODUCCION
La lumbalgia es un síndrome en que el dolor se presenta en la región vertebral o paravertebral lumbar y con frecuencia se acompaña de dolor irradiado o referido (Figura 1).

El dolor lumbar solo es superado por la cefalea como causa frecuente de dolor.
El 70-85% de todas las personas sufren algún episodio de lumbalgia en algún momento de su vida, y afecta con la misma frecuencia a ambos sexos siendo más frecuente en cuanto a la edad de aparición entre los 35-50 años de edad.
Sobre el 90% de las lumbalgias responden a una lumbalgia mecánica, que tiene su origen en las estructuras vertebrales o paravertebrales de la columna lumbar. Si la causa no puede ser identificada con precisión, hablamos de lumbalgia mecánica inespecífica, siendo esta muy frecuente. La mayoría de los episodios de dolor lumbar son benignos, no incapacitantes y autolimitantes.
Alrededor del 10% de las lumbalgias mecánicas agudas se cronifican, y existe también un 10% de cuadros de lumbalgia que pueden ser secundarios a patología de la columna vertebral de carácter inflamatorio o a patología no vertebral.
Las principales causas de lumbalgia son: distensión muscular o esguince ligamentoso, artropatía facetaria, discartrosis, hernia discal, espondilolistesis y estenosis vertebral.
Un tercio de las personas con enfermedad degenerativa lumbar, están o permanecen asintomáticas; entre estas personas el 20% de las menores de 60 años tienen hernia discal. Casi todas las personas mayores de 60 años presentan hallazgos anómalos en su columna.

ANATOMIA COLUMNA LUMBAR
La columna lumbar es una estructura osteoligamentosa única que puede resistir importantes cargas y proteger la función neurológica, proporcionando flexibilidad y estabilidad (Figura 2).

El ser humano es ´´un animal vertical ´´ desde hace miles de años, pero alcanzar esta posición ha sido un proceso evolutivo muy largo, y en el raquis humano ha habido una serie de modificaciones anatómicas para adaptarse a la nueva actitud (bipedestación), como son la aparición de la curvatura lumbar.

 

Las curvas lordóticas del raquis, cervical y lumbar, están sometidas a excesiva presión, por lo que les predispone a frecuentes procesos patológicos (Figura 3).

El raquis desempeña importantes funciones en el cuerpo humano, como son:
1.- Es la estructura fundamental en el mantenimiento de la posición erecta.
2.- Sostiene las partes del cuerpo por encima de la pelvis, y permite, gracias a su flexibilidad y estabilidad, realizar movimientos complejos del tronco como son la torsión y flexión.
3.- Absorbe y distribuye las cargas que inciden sobre el tronco.
4.- Protege la medula espinal y sus estructuras anexas.
5.- Proporciona soporte para la inserción de músculos y ligamentos que contribuyen a mantener el equilibrio corporal.

La columna lumbar está formado por cinco segmentos móviles, siendo cada segmento un complejo de tres articulaciones: la existente entre la vértebra y el disco y las dos articulaciones apofisarias posteriores o articulaciones facetarias. Y en cada segmento móvil se distingue dos porciones o columnas limitadas por el ligamento longitudinal posterior (Figura 4).

Figura 4
A).- Columna anterior formada por los cuerpos vertebrales, disco intervertebral y el ligamento longitudinal común anterior y posterior.

B).- Columna posterior formada por los arcos vertebrales, las articulaciones intervertebrales, apófisis transversas y espinosas y sus ligamentos de unión.

1.- Cuerpo vertebral
Es un cilindro de hueso esponjoso con una capa externa cortical (Figura 5).

2.- Disco intervertebral
Formación interpuesta entre cada dos vértebras; y está compuesto por tres porciones: núcleo pulposo, la porción central, anillo fibroso, la porción periférica y está compuesto por varias capas concéntricas que rodean al núcleo pulposo y las placas cartilaginosas, que delimitan los bordes superior e inferior del disco (Figuras 6 y 7).

Figura 6                                                                     Figura 7

El núcleo pulposo ocupa sobre el 40% del área de sección del disco y presenta un alto contenido de agua que disminuye con la edad; en la región lumbar los discos son más gruesos por delante que por detrás, siendo responsables de la lordosis lumbar; esto es en la porción superior de la columna lumbar, en la inferior la lordosis se debe a la forma acuñada del cuerpo vertebral (Figura 8).

Las capas o vainas más externas del anillo fibroso se anclan directamente en el hueso subcondral de la vértebra adyacente (Figura 7). El disco es más grueso por delante que por detrás y eso unido a la mayor resistencia del ligamento común vertebral anterior que el posterior, es uno de los factores del predominio de la protrusión posterior del núcleo pulposo en la hernia discal (Figura 9).
Las placas cartilaginosas, constituidas por cartílago hialino, son las responsables de la nutrición del disco, los nutrientes penetran en el disco por difusión a través de las placas.

3.- Ligamentos
Por sus propiedades elásticas contribuyen a la fijación de los elementos óseos en posiciones de estabilización y su actuación se encuentra bajo el control muscular.
Los ligamentos existentes son el común vertebral anterior y el posterior, los ligamentos amarillos, interespinosos y supraespinosos (Figura 4).

4.- Arcos vertebrales
Estructura de la vértebra que se compone de dos pedículos y dos laminas y ayudan a encerrar y proteger la medula espinal (forman el agujero vertebral) y estos conjuntamente superpuestos constituyen el conducto raquídeo (Figura 10).
Los pedículos son segmentos óseos con estructura cortical exterior y rellena de hueso esponjoso. Cada par de pedículos de dos vértebras consecutivas forman el agujero de conjunción, por donde emergen las raíces medulares (Figura 11).

Las láminas cierran dorsalmente el espacio abierto entre los dos pedículos y finalizan en una prolongación caudal llamada apófisis espinosa. Otras estructuras proyectadas desde el pedículo son las apófisis articulares, dos superiores y dos inferiores quedando entre ellas una zona estenosada o istmo articular (Figura 12), las apófisis transversas y el tubérculo mamilar, que es una pequeña eminencia situada en la parte posteroexterna de las apófisis articulares superiores (Figura 13).

EXPLORACION CLINICA GENERAL DE LA COLUMNA LUMBAR

Para una buena exploración debemos realizar en primer lugar una exploración específica de la columna lumbar, de la que haré una exposición más amplia, posteriormente seguiremos con una exploración del resto de raquis y articulaciones periféricas y por ultimo una exploración general; a veces será necesario una valoración del contexto psicosociolaboral del paciente (en casos de lumbalgias crónicas y con una exploración anodina).

La exploración se realizara estando el paciente en tres posiciones: de pie (frente y espalda), sentado y en decúbito (supino y prono). En un principio podremos localizar mediante puntos de referencia las vértebras L4, mediante una línea transversal que una las dos crestas iliacas, y la S1 con una línea que une las espinas iliacas posterosuperior (Figura 14).

Continuamos con la valoración de las curvas de esta región de la columna: lordosis lumbar y cifosis sacra (figura 3). Igualmente valoramos la movilidad del raquis lumbar: flexo-extensión y lateralización.

Seguimos con la exploración sistemática de la columna:

a).- Exploración estática

Observamos la lordosis lumbar, ya que puede presentar una hiperlordosis, típica de las multíparas y grandes obesas, o una disminución de la lordosis que es más inespecífica, observándose más frecuentemente en procesos degenerativos, inflamatorios, infecciosos o neoplásicos. Otras veces podemos encontrar más que una hiperlordosis, un escalón agudo provocando un surco marcado y una rectificación de la lordosis, propio de la espondilolistesis (Figura 15).

Otras curvas que podemos apreciar son las laterales o escoliosis, y estas pueden ser:

1.- Escoliosis estructural: con rotación de las vértebras (Figuras 16)

 

2.- Escoliosis funcional: sin lesión vertebral y se corrige en decúbito (son secundarias a la dismetría de miembros inferiores) (Figura 17).

3.- Escoliosis antiálgica o actitud escoliótica: en pacientes con patología vertebro-radicular; no son verdaderas escoliosis (Figura 18).

 

En este mismo apartado de la exploración física podremos apreciar si existe contractura vertebral, atrofia muscular en lumbar, glúteo, muslo o pantorrilla y la presencia de alteraciones de la piel (estas alteraciones pueden darnos datos para diagnosticar una enfermedad sistémica que cursa con dolor lumbar) (Figura 19).

b).- Exploración de la marcha

Durante la marcha el paciente puede presentar una actitud antiálgica, como en los casos de patología disco-radicular; o bien una cojera, que puede ser de origen vertebral, muscular o radicular; también pueden aparecer con una paresia o parálisis de un miembro, en los casos de afectación radicular; por ultimo pueden presentar una claudicación en la marcha, como en los casos de estenosis de canal vertebral.

c).- Exploración de la movilidad

Como he dicho antes los movimientos de la columna lumbar son los de flexo-extensión y lateralización (Figura 20).

Se han descrito varios métodos para la valoración objetiva de estos movimientos, como son la medición de la distancia dedos-suelo o el test de Schober (Figura 21).

En esta exploración nos podemos encontrar tanto una movilidad aumentada como reducida y una movilidad dolorosa; estos datos son inespecíficos y deben ser valorados como datos complementarios.

d).- Maniobras vertebrales

Si con las maniobras vertebrales provocamos dolor, nos informan de la existencia de patología vertebral (Figura 22).

En pacientes con dolor lumbar que se irradia a extremidades, es necesario explorar la existencia de compromiso radicular; por lo que debemos realizar dicha exploración con maniobras radiculares y una exploración neurológica básica de extremidades inferiores (sensibilidad, fuerza y reflejos).

Con las maniobras radiculares provocamos una tensión o estiramiento de la raíz y en el caso de que esta esté inflamada produce dolor lumbar irradiado a la extremidad afecta. Dichas maniobras son: maniobra de Neri, maniobra de Naffziger-Jones, maniobra de Vasalva, maniobra de Lasegue (contralateral, posterior), maniobra de Bragard. La positividad de todas o algunas de estas manobras nos indica la presencia de radiculopatía.

En la exploración neurológica hay que valorar el trayecto del dolor y / o las parestesias, la existencia de hipoestesia, disestesia o hiperestesia, la parálisis o paresia de algún grupo muscular al andar y la fuerza motora (colocación del paciente de puntillas, raíz S1; colocación de talones, raíz L5).

Las raíces que más frecuentemente se lesionan por patología lumbar son las L4-L5-S1, y según los resultados de la exploración referida determinamos que lesión radicular predomina (Figura 23).

Una vez completada la exploración propia de la columna, realizaremos una exploración del resto del raquis, de las articulaciones axiales (sacroiliacas y caderas) y de las articulaciones periféricas (la artritis acompaña a menudo a la patología inflamatoria de la columna lumbar).

Y si queremos realizar una exploración completa debemos realizar una exploración general, como son las exploraciones cutaneomucosa, del cuello, ocular, cardiaca / vascular, respiratoria, abdominal, neurológica y genital, ya que muchas de las alteraciones que nos podemos encontrar nos pueden orientar sobre la etiología de la lumbalgia e incluso procesos patológicos que se manifiesten con dolor lumbar.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Las primeras pruebas a realizar para el diagnóstico de una lumbalgia son las radiografías, en proyecciones anteroposterior y lateral (Figura 24).

En ellas, además de la alineación de la columna, podremos valorar la existencia o no de degeneración discal, anomalías óseas, de partes blandas y la ateroesclerosis de la vascularización abdominal.

Otras proyecciones, como las oblicuas, nos orientaran ante un posible defecto de la porción interarticular; o las proyecciones en flexión y extensión que nos serán útiles para valorar la existencia de espondilolistesis o de inestabilidad ligamentosa (Figuras 25).

La resonancia magnética (RM) nos dará una imagen anatómica de las partes blandas mejor que cualquier otra prueba. Es una prueba imprescindible para el diagnóstico de la patología discal y pone en evidencia lesiones degenerativas precoces que afectan al disco. Está indicada cuando se sospecha de la existencia de cáncer o infección y cuando una lumbalgia aislada no responde al tratamiento conservador durante tres meses. Igualmente su indicación esta en pacientes con déficit neurológico o con dolor persistente en extremidad inferior y que no sean susceptibles de tratamiento conservador. En pacientes con material de osteosintesis presentan un artefacto que puede entorpecer la visualización de la imagen (Figuras 26).

La tomografía computarizada (TC o TAC) es más sensible para la detección de calcificaciones o la presencia de gas; también es muy útil para definir la integridad estructural en pacientes con neoplasia o infección (Figura 27).

Figura 27

Otros métodos de diagnóstico son: Melografía – radiculografía lumbar, prácticamente en desuso por no ser inocua y por el desarrollo de otros estudios  como el TC y RM. Discografía lumbar, con algunas indicaciones para el diagnóstico de la patología degenerativa discal. Gammagrafía osea que tiene la ventaja de dar una visión panorámica del esqueleto, y localiza zonas en las que existe actividad osteoblástica, inflamatoria o neoplásica; las más utilizadas son la gammagrafía osea con tecnecio (Tc), con galio (Ga) y con leucocitos marcados. Estudios electrofisiológicos, útil cuando hay daño radicular, nos informara la intensidad del daño, si es agudo o crónico o si es de predominio sensitivo o motor. Las determinaciones analíticas comunes son el hemograma, VS, PCR, bioquímica general además de otras determinaciones como el proteinograma, HLA-B27, balance fosfocalcico, marcadores tumorales, cultivos , Mantoux, serología de brucella y determinaciones hormonales; todas ellas nos servirán para diagnosticar distintas patologías siempre que sospechemos la presencia de algunas de ellas.

CLASIFICACION DE LAS LUMBALGIAS

La lumbalgia es un síntoma y no un diagnóstico, y las posibilidades de clasificacion son múltiples. Desde el punto de vista de la estructura afectada podemos clasificar la lumbalgia por causas vertebrales (Figura 28) y por causas extra-vertebrales (Figura 29).

Basándonos en las características del dolor, clasificacion de mayor utilidad, tenemos las lumbalgias mecánicas y las no mecánicas (Figura 30).

También podemos clasificar las lumbalgias en función del tiempo, útil esta clasificacion para el tratamiento, en lumbalgia aguda cuando dura menos de 6 semanas; lumbalgia subaguda, su duración es entre 6 semanas y 3 meses; lumbalgia crónica que es cuando su evolución supera los 3 meses.

Por ultimo hago referencia a la patología que engloba lo que llamamos  lumbalgia degenerativa:

1.- Degeneración discal. Hernia discal (Figura 31).

2.- Síndrome facetario: por degeneración de las articulaciones interapofisarias posteriores (Figura 32).

3.- Estenosis vertebral (Figura 33).

4.- Espondilolistesis degenerativa (Figura 34).

5.- Escoliosis degenerativa del adulto (Figura 35).

Figura 31                                                  Figura 32

 

 

 

Rafael Entrenas Aumente

Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica

Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades