15 Jul SOBRE EL HALLUX VALGUS
Llamamos hallux valgus a la desviación en valgo del primer dedo del pie (Figura 1), siendo la deformidad más frecuente del antepie. Fue descrita por el médico francés Laforest en 1781, médico del Rey de Francia Luis XVI. Existen más de 200 técnicas quirúrgicas para su tratamiento. Ante la deformidad nos hacemos las siguientes preguntas:
-Qué técnica es la idónea y en qué casos
Figura 1
-Operar uno o dos pies en el mismo acto quirúrgico
-Ingreso de 24 horas o CMA (Cirugía Mayor Ambulatoria)
-Utilizar técnicas convencionales, mínimamente invasivas o cirugía percutánea
¿Por qué se produce?
Figura 2
Figura 3
Existe una predisposición congénita, de carácter familiar, siendo más frecuente en el sexo femenino. Favorece su aparición, el calzado estrecho (Figura 2) y de tacón elevado (Figura 3).
Otros factores relacionados son el pie pronado (Figura 4), hipermovilidad del primer radio y la forma de la carilla articular del primer metatarsiano con la primera cuña (Figura 5).
Figura 4
Figura 5
¿Qué alteraciones nos encontramos?
Figura 6
En el hallux valgus nos encontramos varias alteraciones, agrupadas en tres grupos: 1.-Óseas: prominencia en la parte interna del primer metatarsiano (lo que llamamos juanete), metatarsiano acortado ( fórmula metatarsal de índex minus), dedo primero largo (fórmula digital de pie egipcio) y luxación de metatarsiano primero sobre los sesamoideos (Figura 6).
Figura 7
2.-Tendinosas: la tracción del aductor a nivel de la falange, favorece el valgo del primer dedo, el abductor se convierte en flexor plantar, el extensor largo y flexor largo actúan como cuerda de arco que mantiene la deformidad (Figura 7).
Figura 8
3.-Alteraciones de la vecindad: favorece la aparición de otras deformidades de los dedos laterales, subluxación y luxación de la metatarso falángica, deformidad del quinto radio (juanete de sastre) (Figura 8)
¿Por qué consulta el paciente?
Puede hacerlo por dolor, para mejorar la marcha, por dificultad para calzarse (no poder utilizar calzado convencional) o por motivos estéticos (este motivo por si solo no es de indicación quirúrgica).
Figura 9
Muchas veces el dolor no es por el hallux valgus, y es el dolor en la planta del pie: metatarsalgia, la causa más frecuente de consulta; también pueden consultar por las deformidades de los dedos laterales: dedos en martillo (Figura 9) o quintus varus.
En la exploración clínica debemos valorar la fórmula digital del paciente, la cual puede ser: antepie egipcio (esta fórmula es un factor recidivante) (Figura 10), antepie griego (Figura 11) y antepie cuadrado (Figura 12) (estas dos fórmulas dan mejor resultado en el tratamiento).
Figura 10
Figura 11
Figura 12
Figura 13
Igualmente valoraremos la pronación del primer dedo (Figura 13), la hipermovilidad y artrosis de la articulación cuneo metatarsiano, ya que tendríamos que actuar para corregir dichas alteraciones
Estudio radiológico: importante
Figura 14
Figura 15
Debemos realizarlo en carga. En él mediremos los diferentes ángulos, estado de las articulaciones metatarso falángica y cuneo metatarsiana del primer radio y la fórmula metatarsal. El ángulo intermetatarsiano nos va a diferenciar el grado de hallux valgus: leve, moderado y severo (Figura 14). El ángulo de orientación articular: PASA, es el más importante, y su corrección nos permite evitar las recidivas (Figura 15). El ángulo de orientación articular proximal de la falange: DASA, es otro ángulo que junto a los anteriores nos indican la actitud terapéutica que debemos tomar (Figura 16)
Figura 16
Otras valoraciones en el estudio radiológico necesarias para planificar el tratamiento son, el estado articular de la metatarso falángica y de la cuneo metatarsiana (existencia de artrosis) y la fórmula metatarsal: índex minus, índex plus, índex plus minus (Figura 17)
Figura 17
¿Cuál va a ser su tratamiento ?
Podemos optar por un tratamiento conservador, aunque es poco eficaz. Utilizaremos plantillas para corregir el pie pronado: prevenir el avance de la deformidad; apoyo metatarsal para mejorar la metatarsalgia y/o diversos dispositivos correctores e indicamos ejercicios. El tratamiento quirúrgico está indicado por la existencia de dolor y por la progresión de la deformidad. El cirujano tiene que dar una información completa de la técnica a realizar y del posoperatorio: duración y complicaciones.
Técnicas quirúrgicas
Figura 18
La corrección de la deformidad se consigue con osteotomías correctoras y otros actos asociados como la exostectomia, retensado capsular medial, desinserción del tendón aductor de la base de F1 y sesamoideo lateral: capsulotomia lateral (Figura 18).
Figura 20
Figura 19
1.-Cirugía percutánea de pie: también llamada MIS (término inglés). Se realiza a través de incisiones mínimas, sin exposición de los planos quirúrgicos; es necesario la utilización de controles radiológicos para orientarnos en los actos a realizar. Es necesario instrumentación específica para esta cirugía (Figura 19 y 20).
2.-Artroplastia por resección: tipo Keller Brandes, indicada en edad avanzada, vida sedentaria y en artrosis de la articulación metatarso falángica (Figura 21)
Figura 21
Figura 22
3.-Osteotomía de la falange: Osteotomía de Akin. En mas del 80% de los casos se combina con la osteotomía del metatarsiano. Puede variar según la corrección a realizar y se puede utilizar una síntesis variada o no utilizar síntesis (Figura 22).
4.-Técnica de Regnauld: además de poder corregir varias deformidades mantiene la congruencia e integridad articular (Figura 23).
Figura 24
Figura 23
5.-Artrodesis metatarso falángica: en casos muy concretos (rescates, deformidad muy severa, gran acortamiento del dedo). Pueden utilizarse varios métodos de fijación (Figura 24).
6.-Osteotomías del metatarsiano:
Son varias las que podemos realizar; están agrupadas en osteotomías distales, diafisarias y proximales. Las más utilizadas quizás sean la osteotomía distal en chevrón, de Austin (Figura 25) y la osteotomía diafisaria en scarf (Figura 26).
Figura 25
Figura 26
Se puede aplicar cualquiera de las anestesias que existen, pero es recomendable el bloqueo troncular regional con anestésicos locales, ya que nos permite una cirugía segura, ser el posoperatorio menos doloroso y hacer que esta cirugía sea ambulatoria, permitiendo al paciente el apoyo inmediato con el calzado posquirúrgico (Figura 27)
Figura 27
Con todo, debemos conseguir un resultado clínico satisfactorio, con un estudio radiológico en el que el 80% del sesamoideo externo debe estar cubierto (Figura 28 y 29)
Figura 29
Figura 28
Rafael Entrenas Aumente
Medico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica