23 Sep RECUPERACION FUNCIONAL DEL PACIENTE DIABETICO TRAS AMPUTACION
Hola a tod@s. Hoy la Dra. Dª. Marta Entrenas Valle, Médico Residente de 3° año de la Especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, que como ya dije en el inicio de este blog es una de las colaboradoras del mismo, nos va a exponer la recuperación funcional de un paciente diabético amputado. Al igual que en la gonartrosis, vamos a dividir esta exposición en dos fases, dejando para la segunda entrega los diferentes niveles de amputaciones y prótesis.
INTRODUCCIÓN
Figura 1
Las Amputaciones de Miembros Inferiores (AMI) son una de las causas más importantes de discapacidad en las personas con diabetes (DM). Las AMI son 15 veces más frecuentes en los pacientes con diabetes que en la población general y el riesgo de sufrirlas se incrementa con la edad: en los pacientes mayores de 65 años es 7 veces mayor que en los menores de 45 años. Asimismo, la DM es la principal causa de AMI no traumáticas, siendo la responsable de aproximadamente el 50% de las mismas. Es posible que este problema se acentúe en el futuro ya que la incidencia de la DM tipo 2 se encuentra en aumento en los países desarrollados, debido a cambios en los hábitos alimentarios y al sedentarismo (figura 1). Esto, más la prolongación de la expectativa de vida, con el consiguiente envejecimiento de la población, incrementará inevitablemente la prevalencia de DM y de sus complicaciones crónicas.
La recuperación en este tipo de pacientes consistirá en conseguir una marcha funcional que les permita la realización de las actividades de la vida diaria.
Figura 2
Algo muy importante y punto clave, es que el tratamiento del amputado debe hacerse con un equipo multidisciplinar (figura 2). Existen algunos estudios publicados durante este último año que demuestran la reducción significativa en la tasa de amputaciones en la población diabética tras la puesta en funcionamiento de este tipo de unidades.
➡Período posquirúrgico
Durante las primeras 24 horas posteriores a la intervención es conveniente mantener una elevación permanente del muñón, apoyado sobre una almohada para aliviar el edema posquirúrgico. A partir del segundo día se comienza con cuidados posturales (evitando favorecer el flexo del muñón). Para ello se prohibirá la utilización de una almohada debajo del muñón y se aconsejará colocarse en la cama en una posición prona dos veces al día durante 15 minutos. En la siguiente figura (3) se expone lo que no debe hacer un paciente amputado.
Figura 3
Figura 4
Es importante la utilización de vendajes elásticos para evitar el edema posquirúrgico del muñón (figura ). Con el vendaje se favorece la cicatrización, se alivia el dolor y se ayuda a la formación de la circulación colateral. Estando el paciente hospitalizado, se inicia el tratamiento de liberación de rigideces articulares y potenciación de musculatura debilitada. Según evolucione, se comenzará con la puesta en pie y marcha con ayudas, y en caso de que el estado físico del paciente esté muy deteriorado, o no nos lo permita, se le enseñaran transferencias.
CONSULTA MÉDICO REHABILITADOR
A) Fase preprotésica
1.- Valoración de características del paciente: edad, peso, altura, nivel de amputación, comorbilidades, grado de actividad, entorno familiar, domicilio, colaboración.
2.- Exploración Física: Estado del muñón
Figura 4
•Cicatriz en buen estado. Esto suele ocurrir alrededor de las 6 semanas después de la amputación (figura 4). En los pacientes diabéticos y cuando la cicatrización se produce por segunda intención, este tiempo se puede prolongar de 1 a 3 meses.
•Flexo: En los muñones femorales la deformidad más frecuente es en flexión y abducción, y en los tibiales la flexión.
Figura 5
•Dolor: Es normal que en el primer mes después de la amputación el muñón se encuentre sensible a la palpación o al roce. Una vez pasado este periodo de tiempo podemos encontrarnos muñones dolorosos, que dificulten el proceso de protetización por molestias con todo tipo de encajes (figura 5). Además hay que tener en cuenta la posibilidad de que se produzca “dolor fantasma” (sensación del miembro amputado pero con percepción dolorosa del mismo). Es de tipo calambre, quemazón, o presión dolorosa. Son dolores intensos que no ceden con los analgésicos habituales, y los tratamientos propuestos (amitriptilina, gabapentina, TENS e incluso toxina botulínica) no tienen aun evidencia demostrada sobre su eficacia.
3.- Tratamiento fisioterapia:
•Muñón: Potenciación. Cuando se produce un flexo, hay que intentar corregir en la medida de lo posible estas deformidades para que la alineación de la prótesis sea lo más funcional posible. Ejercicios de flexibilidad de columna y caderas, potenciación de los miembros conservados y tronco.
Figura 6
•Vendaje: Hay que ser muy constante durante el tratamiento, siendo de importancia por el edema posquirúrgico y del estasis venoso por reposo, y el dolor. Si el vendaje no se aplica correctamente y de forma continuada, será necesario fabricar varios encajes para ir adaptándose a la pérdida de volumen del muñón, lo que retardará y aumentara el coste de la protetización (figura 6)
•Marcha en paralelas: La mayoría de los amputados consiguen en esta fase realizar la marcha con la ayuda de dos bastones. Si esto no es posible habrá que intentar por lo menos que alcance el desplazamiento dentro de las paralelas. Si tampoco esto es posible, será difícil que el paciente posteriormente sea capaz de realizar la marcha con la prótesis.
Figura 7
B) Fase protésica
Figura 8
El médico rehabilitador ha de seleccionar para su paciente, tras la valoración previa, cada componente que conformará la prótesis de entre la gran variedad de opciones disponibles (figura 8). Cada amputado es diferente, y requiere diferentes soluciones para distintas necesidades. Es decir, existen muchos encajes según los distintos puntos de apoyo que podamos utilizar por nivel de amputación, o morfología y volumen del muñón,…en rodillas también encontramos una grandísima variedad (con cambio de velocidad o desbloqueo automático…), entonces lógicamente la decisión sobre qué componentes conformarán la prótesis según qué paciente (y según sus características y valoración previa), nos determinarán en gran medida conseguir una marcha funcional. Por ello la importancia del proceso de protetización. En los pacientes diabéticos, al ser la mayoría de más de 65 años, se buscarán los componentes más sencillos, que den sensación de mayor seguridad, y al mismo tiempo lo mejor adaptados a su situación personal y necesidades.
Figura 9
Entre 1 a 3 meses es importante asistir a tratamiento diario para aprender a colocarse la prótesis y educar la marcha. Normalmente se consigue esto y se produce una estabilización en la mejoría funcional a los 4 meses del inicio. Cuando el muñón se estabiliza y deja de perder volumen se procede a la construcción de la prótesis definitiva, aunque durante el primer año puede ser necesario algún ajuste del encaje por pequeños cambios de volumen que condicionen inestabilidad (figura 9).
Existen una serie de contraindicaciones descritas para la adaptación protésica.
– Amputación femoral bilateral y edad avanzada.
– Amputación femoral con flexo irreductible de muñón superior a 45 grados.
– Si después de dos semanas de tratamiento en el gimnasio durante la fase preprotésica, no hemos conseguido que el paciente sea capaz de dar algunos pasos dentro de las paralelas.
No obstante, el médico rehabilitador siempre va a evaluar el resto de factores que condicionan a cada paciente de manera individual, ya que se han contemplado en la experiencia clínica y de manera excepcional algunos casos con cierta adaptación.
Si existe un rechazo por parte del paciente a protetizarse, el objetivo es intentar que sea independiente, conseguir transferencias, apoyo monopodal, caminar con 2 bastones o andador.
Las amputaciones podemos dividirlas en:
• Amputaciones menores: Se recomiendan como niveles la amputación digital, y transmetatarsiana.
• Amputaciones mayores: Se consideran niveles idóneos infracondílea (tercio medio-superior de la tibia) o Art. rodilla/supracondílea si no es posible la anterior (tercio medio-inferior del fémur).
En la segunda parte de esta presentación, hare revisión de los los niveles de amputación y las prótesis oportunas.
Marta Entrenas Valle
Medico Residente de Medicina Física y Rehabilitación