07 Oct RECUPERACION FUNCIONAL DEL PACIENTE DIABETICO TRAS AMPUTACION. 2ª PARTE
Hola a tod@s. Hoy la Dra. Marta Entrenas Valle, nos va a exponer la segunda parte de la recuperación funcional del paciente diabético tras amputación.
PRÓTESIS EN AMPUTACIONES PARCIALES DEL PIE
- Amputación del primer dedo: Supone la mayor pérdida de funcionalidad. El primer dedo soporta más del 50% del peso en el momento del despegue del pie. Por tanto, ante su ausencia, se produce una sobrecarga de los radios medios y externos y un déficit en el despegue (figura 1).
Figura 1
Se utilizan 3 tipos de prótesis:
Figura 2
•Plantilla semirrígida: Se construye con relleno blando en el espacio vacío del primer dedo para evitar la desviación del resto de los dedos y un fleje situado en la base de la plantilla, que pasa desde el centro del talón en dirección al primer radio (figura 2).
•Plantilla en composite de fibra de carbono.
Figura 3
•Dedo protésico de silicona: Se puede acompañar de un refuerzo para compensar el déficit funcional pero su función es principalmente estética (figura 3).
- Amputación transmetatarsiana
De las siguientes amputaciones a distintos niveles del pie, se recomienda la transmetatarsiana si es funcional, y lo será si cumple los siguientes requisitos:(figura 4 – 5)).
Figura 4
Figura 5
•Conseguir un colgajo con buen almohadillado plantar.
•Conservar una fórmula metatarsal tipo índex plus minus (1>2, 2>3, 3>4, 4>5).
•Que distribuya la carga del peso en toda la superficie del muñón.
Figura 6
La prótesis utilizada es un soporte plantar de material semirrígido y con un fleje con un relleno en la zona anterior amputada (figura 6).
El resto de amputaciones del pie, se aconsejan evitar en la medida de lo posible por la peor adaptación protésica y dificultad en la funcionalidad de la marcha.
- Amputación de Lisfranc
Figura 7
Es un buen nivel de amputación, aunque, debido a que el brazo de palanca residual es menor que en la transmetatarsiana, el desequilibrio muscular es mayor, con aumento de la tendencia a equinizar el muñón (figura 7).La prótesis será similar a la de la amputación transmetatarsiana.
- Amputación de Chopart
Figura 8
Es difícil de protetizar (figura 8), porque el desequilibrio muscular producido por el escaso brazo de palanca hace que el muñón tienda a desviarse en equino y varo. Para evitar este inconveniente, algunos autores son partidarios de realizar una artrodesis tibio-astragalina, aunque alarga el postoperatorio y limita la movilidad del tobillo.
Tipos de prótesis:
1.-Prótesis con apoyo prepatelar. 2.-Barrachina. 3.-Prótesis de Botta.
Figura 9
1.-Prótesis con apoyo prepatelar: con valva anterior. Son prótesis se usan también en la amputación de Syme y disminuyen la presión sobre la zona distal del muñón y mejoran el equilibrio y la seguridad del paciente durante la puesta en pie y la marcha(figura 9).
Figura 10
Las otras dos son menos usadas
2.-Prótesis de Barrachina (modificada con ayuda de velcros) Tiene como principales objetivos: -Mantener la porción conservada del pie en la actitud lo más fisiológica posible, controlando la tendencia al equino y varo del muñón. –Evitar las zonas de hiperpresión, realizando una correcta distribución de cargas (figura 10).
Figura 11
Figura 11
3.-Prótesis de Botta. De silicona, con una cazoleta rígida que soporta y controla la zona medial y lateral del talón. El resto se complementa con silicona elástica, se adhiere muy bien y permite realizar un acabado muy estético (figuras 11).
- Amputación de Syme: Es un buen nivel de amputación, pero para conseguir un buen soporte de la carga del peso requiere una depurada técnica quirúrgica y la conservación de la piel del talón(figuras 12-13).
Figura 12
Figura 13
La prótesis es posible realizarla con o sin apoyo prepatelar, aunque si este está presente, siempre existe una mejor descarga en la zona distal del muñón y en la cresta anterior de la tibia, porque son zonas que, a la larga, en este tipo de amputación suelen acarrear problemas de hiperpresión y erosiones o ulceraciones de la piel. Las prótesis a utilizar:
- – Prótesis con ventanas laterales o anteroposteriores: En las zonas más estrechas del encaje, para que el muñón pueda introducirse en el encaje rígido.
- – Prótesis de Syme bivalva: Es un modelo similar al anterior, pero divide el encaje en dos mitades rígidas, una anterior y otra posterior.
- – Prótesis de Syme con liner: Se coloca al muñón del paciente una funda blanda o liner para proteger el muñón y homogeneizar la forma bulbosa del mismo.
- Amputación del retropié
Figura 14
En general se consideran malos niveles de amputación para protetizar (figura 14), y siempre que sea posible es preferible realizar una amputación más proximal, o de Syme en caso contrario. La razón de que sea un mal nivel es la dificultad de mantener el muñón en buena posición funcional. El tipo de prótesis consiste en un híbrido entre la prótesis para la amputación de Chopart y la amputación de Syme.
AMPUTACIÓN TIBIAL
Figura 15
En los amputados diabéticos, hablamos de amputaciones digitales y trans-metatarsal sobre todo; si esta última no es posible y es necesario subir de nivel, se recomienda la tibial para una mejor protetización antes que las del resto del pie por las razones que hemos visto sobre las posiciones en equino y varo del muñón al tener un corto brazo de palanca. Más dificultoso. (Y por que la tibial es de las que mejores resultados nos ofrecen) (figura 15).
La conservación de la articulación de la rodilla permite una marcha prácticamente normal si se cumplen los siguientes requisitos: un muñón en buenas condiciones, una rehabilitación adecuada y una correcta prótesis.
Hay que tener en cuenta algunos factores para obtener un buen muñón:
– Que el brazo de palanca tenga como mínimo 15 cm contados desde la interlínea articular de la rodilla. Con muñones tibiales mas cortos, la suspensión de la prótesis resulta difícil y la marcha es mas complicada.
– Que exista una buena resección ósea. Es recomendable que la parte anteroinferior de la tibia sea oblicua, y que la parte distal del peroné sea unos 3-4 cms mas corta que la tibia.
Figura 16
– Que disponga de un buen almohadillado distal y una cicatriz adecuada. Es básico que el paciente tenga un confort (dentro de lo posible) al apoyar todo el peso del cuerpo en el encaje de la prótesis durante la marcha (figura 16).
DESARTICULACION DE RODILLA
Esta amputación esta contraindicada cuando el flexo en cadera es superior a 20°.
•Ventajas sobre la amputación femoral: a) menos complicaciones posquirúrgicas y la mortalidad es menor
b) mejores resultados funcionales tras la rehabilitación
c) la sensación de miembro fantasma es menos frecuente
d) disminuye la tendencia a que aparezca un flexo del muñón.
e) la movilidad en la cama y las transferencias son mas fáciles
•Inconvenientes sobre la amputación femoral: a) superficie distal de apoyo inclinada
b) la anchura del muñón a través de los cóndilos femorales impone restricciones al confeccionar el anclaje
Figura 17
c) poco espacio disponible para la rodilla, y eso obliga a utilizar rodillas especiales (figura 17).
AMPUTACIONES FEMORALES
Figura 18
Tiene problemas de equilibrio o estabilidad y tiene mas dificultad para ponerse de pie desde la sedestación. El consumo energético durante la marcha respecto a un no amputado es de un 50%-70% mayor; siendo en la amputación transtibial de un 10%-40% (figura 18).
AMPUTACIONES BILATERALES
Los amputados con enfermedad vascular pueden requerir la amputación de la otra extremidad, teniendo un riesgo de amputación contralateral de un 50% a los 4 años de la primera.
La probabilidad de deambular después de la segunda amputación va a ser mayor si en el periodo entre las amputaciones se ha realizado una protetización satisfactoria; y si se conserva al menos una de las dos rodillas.
Y la probabilidad de deambular va a ser menor si la amputación bilateral es simultanea y cuanto mas alto es el nivel de amputación.
Características: • las amputaciones femorales bilaterales requieren una capacidad cardiorrespiratoria muy elevada para conseguir una deambulación.
• Si una amputación es infra y otra supracondílea, se utilizara la mas larga a modo de sana, y si son del mismo, nivel la sana será la mas fuerte o la del muñón mas largo.
• Con amputaciones infracondílea bilaterales y un buen entrenamiento, un paciente puede realizar prácticamente todo tipo de desplazamientos y movimientos.
RESUMEN
➡Las amputaciones de miembros inferiores son una gran discapacidad para el paciente diabético con posible pluripatología.
➡La implantación de Unidades Multidisciplinares es de vital importancia para el tratamiento adecuado en el pie diabético.
➡Los niveles de amputación recomendados para un optimo proceso de protetización son dedos, transmetatarsal, tibial. Según necesidad, ya que no por mantener mayor porción del pie, la funcionalidad será mejor.
➡Es muy importante para la protetización con éxito, el estado del muñón, vendaje y ejercitar la marcha en paralelas.
➡La rehabilitación del paciente con una amputación de extremidad inferior no debe limitarse al uso de una prótesis, sino optar a la reinserción laboral y adecuarse en su entorno habitual.
Marta Entrenas Valle
Médico Residente de Medicina Física y Rehabilitación