29 Jul PIE PLANO PARADOJICO: ENFERMEDAD DE MÜLLER-WEISS
Figura 1
Hola a tod@s. Hoy voy a exponer una lesión del pie que aunque rara o poco frecuente, puede hacer insoportable la deambulación. Me refiero a la enfermedad de Müller – Weiss. Desarrollada fundamentalmente en Europa, siendo escasos los casos recogidos en Estados Unidos, fue descrita en 1.927, por el cirujano Walther Müller y el radiólogo Konrad Weiss (Figura 1).
¿En qué consiste?
Es una deformidad del escafoides tarsiano del adulto, que en su evolución genera una artrosis astrágalo escafoidea. También el escafoides puede fracturarse y los fragmentos se desplazan por la presión astragalina y todo esto provoca secundariamente un pie plano o lo agrava (Figura 2).
Figura 2
¿Por qué aparece?
Existen muchas teorías, pero se acepta mayoritariamente que la causa es un retraso en la osificación del escafoides junto a una distribución no uniforme de las fuerzas de compresión.
¿Cómo se presenta?
Se presenta en adultos de mediana edad, más en mujeres, y frecuentemente afecta a ambos pies. La clínica se caracteriza por presentar dolor crónico en dorso del mediopie y puede deformarse el pie dando lugar a un pie plano.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
En la exploración clinica la presencia de un pie plano con retropié, paradójicamente, en varo, es el hallazgo característico de la enfermedad de Müller Weiss (Figura 3 y 4). Decimos pie plano paradójico, porque en un pie plano hay una serie de alteraciones primarias que afectan al retropié y su expresión clinica es el valgo del talón (Figura 5), y aquí nos encontramos el retropié en varo.
¿Cómo evoluciona?
Por el estudio radiológico podemos diferenciar varios estadios evolutivos de la enfermedad (Figura 6).
Estadio I: mínimas alteraciones radiológicas
Figura 6
Estadio II: fragmentación del escafoides presentando un morfotipo cavo
Estudio III: fragmentación en evolución, presentando un pie con morfotipo normal
Estadio IV: el pie se deforma a plano
Estos morfotipo son según la alineación de Meary.
Estadio V: extrusión medial del hueso permitiendo que las cuñas laterales y el astrágalo se articulen entre sí (al no interponerse el escafoides)
Figura 7
La compresión sobre el escafoides se realiza de forma creciente en la mitad externa del mismo (Figura 7), y evoluciona desde apenas apreciable la deformidad a la extrusión completa, creándose una articulación astrágalo cuneana.
¿Cómo se trata?
El tratamiento conservador consiste en utilizar soportes semirrígidos para redistribuir las cargas y mejorar el varo de talón. En pies rígidos no intentamos mejorar la posición de apoyo. En un 20% de los casos el tratamiento conservador es inefectivo, por lo que aplicamos el tratamiento quirúrgico.
La finalidad del tratamiento quirurgo es suprimir el dolor, restablecer la integridad de la columna medial y corregir la desviación del talón.
Las opciones que tenemos para conseguir dichas finalidades son:
Figura 8
– Exéresis del fragmento dorsal
– Fijación interna de los fragmentos del escafoides o navicular
– Artrodesis astrágalo-escafoidea o talo-navicular
– Artrodesis astrágalo-escafocuneiforme o talo-naviculo-cuneiforme(Figura 8)
– Triple artrodesis
Figura 9
– Osteotomía calcáneo aislada(Figura 9) (se puede asociar exéresis del fragmento dorsal)
Aquí quiero recalcar las nuevas tendencias a realizar una operación más simple con resultados satisfactorios. Es la osteotomía de calcáneo aislada, para corregir el varo, en cualquier estado evolutivo, la que ha dado buenos resultados evitando así tener que realizar otras intervenciones más agresivas como las artrodesis.
Basándonos en dos trabajos publicados sobre la enfermedad de Muller Weiss, vemos la necesidad de corrección del varo, con o sin artrodesis.
ENFERMEDAD DE MÜLLER-WEISS [ ] Dres. M. Núñez-Samper1, E. Maceira Suárez2, P. Fernández de Retama3. Revista del Pie y Tobillo. Tomo XXI. N.º extraordinario. Abril 2007.
Los Dres. Nuñez-Samper, Maceira Suarez y Fernández de Retama, hacen una revisión de la enfermedad y de su tratamiento quirúrgico mediante diferentes artrodesis; en un caso que persistía dolor se le hizo una osteotomía de calcáneo al tener un varo excesivo, remitiendo la sintomatología dolorosa. Igualmente indican en pacientes jóvenes o sin cambios artrosicos, la realización de una osteotomía de calcáneo de lateralización.
Efficacy of Calcaneus Osteotomy for Treatment of Symptomatic Müller-Weiss Disease.
Figura 10
Muchos traumatólogos tiene series de tratamiento mediante la osteotomía de calcáneo aislada con buenos resultados; y los que yo he realizado también han dado buenos resultados. Podemos pues decir que la osteotomía de calcáneo aislada es una buena técnica para solucionar el cuadro doloroso del paciente.
Como conclusión, la corrección del varo de calcáneo es necesaria para mejorar el cuadro clínico. Si la artrodesis no corrige la deformidad en varo, el paciente no mejoraría y habría que realizar una osteotomía de lateralización de calcáneo (Figura 10).
Rafael Entrenas Aumente
Medico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica