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PIE DIABETICO – PIE DE CHARCOT

PIE DIABETICO – PIE DE CHARCOT

Hola a tod@s. Hoy nuevo tema sobre patología del pie. En este caso el pie diabético / pie de Charcot, patología frecuente en nuestro país y que por sus consecuencias tan negativas para el paciente, debemos luchar para mantener un pie saludable y evitar la formación de lo que llamamos pie de Charcot.

INTRODUCCION

 

La mayoría de los problemas del pie en las personas con diabetes surgen a raíz de dos complicaciones serias de la enfermedad, como son el daño de los nervios y la mala circulación; y estas complicaciones pueden causar en el pie lo que llamamos la artropatía de Charcot.
La neuropatía o daño de los nervios es una complicación de la diabetes, que lleva a una pérdida de la sensibilidad en el pie. Igualmente la diabetes daña los vasos sanguíneos disminuyendo el flujo de sangre a los pies, debilitando al hueso y causar una desintegración de los huesos y articulaciones.
Así pues un diabético cuando se fractura un hueso puede que no se dé cuenta, por el daño de los nervios, y seguir caminado con el pie lesionado y provocándose fracturas más severas y dislocaciones de las articulaciones, desarrollando el pie Charcot.
Podemos pues definir el pie Charcot, como una neuroartropatía que provoca deformidades en el pie y degeneración progresiva de las articulaciones; el pie presentara fracturas, luxaciones y en algunos casos, úlceras. En definitiva un pie deformado e inestable.

  Figura 1

Jean-Martin Charcot, Neurólogo francés,(Figura 1)  describe por primera vez estas articulaciones en 1868, observadas en un paciente con tabes dorsal ( https://es.wikipedia.org/wiki/Tabes_dorsal) (Neurosífilis tabética). 
El primer caso asociado a una diabetes lo publica Jordan en 1936.

FISIOPATOLOGIA

 

Hay dos teorías para la formación de pie Charcot: Teoría de destrucción neurotraumática y Teoría de destrucción neurovascular. En la teoría de destrucción neurotraumática la destrucción osea se atribuye a la perdida de la sensación dolorosa conjuntamente con traumatismos repetitivos del pie. La teoría neurovascular sugiere que la destrucción es secundaria al trastorno neurológico (disfunción autonómica) con afectación vascular produciendo resorción osea y debilitamiento óseo (Figura 2).

Figura 2

 

Figura 3

Eichenholtz hizo una clasificación por etapas según la clinica y radiología que presentaba el paciente (Figura 3). Una modificación de esta clasificación, incluía el estadio «0», también llamado “Charcot in situ”, en el cual no había cambios radiográficos y clínicamente presentan pie caliente con eritema y edema.

CLASIFICACION ANATOMICA

                                                                                          

Las más comúnmente usadas son las clasificaciones de Brodsky y las de Sanders y Frykberg. La primera está basada en cuál de las cuatro zonas anatómicas del pie se afectan en el proceso de Charcot y determinado por las observaciones en radiografías simples. Así las articulaciones de Charcot pueden ser:
Tipo I: cuando se afecta el mediopie (articulaciones metatarso cuneiformes y naviculocuneiforme); son las más frecuentes (60%).
Tipo II: afectan al retropié (articulaciones subastragalina, calcaneocuboidea y astragalonavicular); su frecuencia es del 30-35%.
Tipo IIIA: el tobillo es el que está implicado con cambios graves y duraderos; su frecuencia es del 10%.
Tipo IIIB: es una fractura patológica del tubérculo del calcáneo, provocando una deformidad y colapso de las porciones distales del pie; su frecuencia es del 5%.
Como se ve las mayoría de las articulaciones de Charcot están representadas por el tipo «I» y «II» (Figuras 4).

Figuras 4

Sanders identifica cinco patrones de destrucción en el pie y tobillo:
Tipo I: afectación de las articulaciones metatarso falángicas y falanges.
Tipo II: se afectan las articulaciones tarso metatarsiana o de Lisfranc.
Tipo III: cuando están afectadas las articulaciones talo navicular y calcaneocuboidea o de Chopart.
Tipo IV: en articulación subtalar y tobillo.
Tipo V: en calcáneo.
 El tipo o patrón «V» es poco común y está asociado a una fractura patológica o lesión por avulsión. 

SINTOMATOLOGIA

 

Figura 5

Figura 5

En el inicio de la lesión aparece una inflamación y enrojecimiento del pie, sin otra lesión valorable y el estudio radiográfico puede darnos imágenes normales. En estadios más avanzados las deformidades son la característica de estos pies (Figuras 5), presentando en las radiografías múltiples fracturas y dislocaciones de las articulaciones.

TRATAMIENTO

 

Figura 6

El tratamiento quirúrgico ha consistido tradicionalmente en la amputación por debajo de la rodilla (Figura 6); pero por los avances en la cirugía del pie y tobillo, se han podido realizar reconstrucciones en muchos de los casos.
Las indicaciones para su tratamiento son: peligro de ulceras o existencia de ulceras, pie inestable y alteración de la morfología del pie.
Dos técnicas básicas son las que podemos realizar:
1.- Exostectomia: Es la escisión de las prominencias óseas que causan ulceras y llevan a la infección. Esta técnica proporciona buenos resultados cuando se fusiona espontáneamente la parte dorsal de la prominencia, ya que si no producirá más colapso y recidiva de la prominencia y ulceras.
2.- Artrodesis: Con ella vamos a realinear la zona deformada y reconstruir la arquitectura del pie. Es decir rescatar el pie y disminuir el riesgo de amputación.

Figura 7

Figura 7

Con esta técnica debemos conseguir un pie estable, plantígrado y funcional, y los mejores resultados se darán utilizando sistemas de osteosintesis que aporte mucha estabilidad; mejor con un montaje robusto, un supermontaje (Figuras 7). Estos sistemas pueden extenderse a articulaciones no afectas, a veces acortando el pie, para crear una mayor rigidez.
 El injerto óseo es recomendable para fusión ósea en casos de pérdida osea importante.
 Los dispositivos que podemos utilizar para la fijación son placas bloqueadas, tornillos (Figura 8) o pernos axiales, clavos intramedulares (cuando la inestabilidad afecta al tobillo, realizando una artrodesis tibio astragalina y subastragalina) (Figura 9) y fijadores externos (casos individualizados) (Figura 10). 

Figura 8

Figura 9

Figura 10

Se añade a la artrodesis un alargamiento del gemelo o Aquiles, para evitar la excesiva flexión plantar que desestructura la parte media del pie, que es el área más afectada.
Una tercera intervención sería el desbridamiento de la ulcera e infección asociadas y causadas por la deformidad.
Para asegurar el éxito en el tratamiento, debemos realizar un estudio vascular y una selección del paciente. El rango de amputaciones va del 1 al 7%, y en caso de existencia de ulcera, hasta el 30% de los casos (Figura 11).

Figura 11

En los casos que la artropatía de Charcot esta complicada con ulcera e infección (osteomielitis), el tratamiento es extremadamente complejo, y es un proceso muy exigente física y mentalmente para el paciente y el médico.

CONSIDERACIONES SOBRE EL TRATAMIENTO

 

La actuación del Cirujano Ortopédico debe ir encaminada a evitar la amputación, consiguiendo un pie plantígrado mediante diversas técnicas quirúrgicas. Pero demostrado está que la participación activa de un equipo multidisciplinario disminuye las tasas de amputación.  
Según la zona anatómica sobre la que se va a intervenir quirúrgicamente, los planteamientos y las posibles opciones terapéuticas, son diferentes. El éxito del tratamiento no depende de la fase en la que se diagnostique la lesión (estadios de Eichenholtz), sino del tratamiento individualizado.

Figura 12

Los principios del tratamiento quirúrgico de las osteítis (Figura 12) deben ser estrictos en el pie diabético, con resección de todo el tejido desvitalizado, sin generar en el futuro problemas en la función.

CONSIDERACIONES FINALES

 

El pie de Charcot es una complicación de la diabetes mellitus, siendo una patología muy frecuente.
Una gran parte de los pacientes diabéticos no están controlados o no siguen el tratamiento; se deben realizar esfuerzos encaminados a que el paciente tenga un cuidadoso control de sus pies. 
Es una afectación de diagnóstico tardío; el tratamiento precoz en las fases iniciales, evitara la aparición de la deformidad del pie. La artrodesis es la indicación  para reconstruir el pie y colocarlo en posición plantígrada. El tratamiento del pie diabético debe realizarse con un equipo medico multidisciplinario. 

 

 

Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatologia y Cirugía Ortopédica
Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades