17 Feb LESIONES OSTEOCONDRALES DE ASTRAGALO
Hola a tod@s. Hoy publico una nueva patología de tobillo, la cual ha evolucionado en cuanto a su diagnostico y tratamiento gracias a las nuevas tecnologías.
Introducción
Figura 1
Kappis en 1922 acuño el termino osteocondritis disecante a las lesiones osteocondrales en tobillo. Rendú en 1932 las describe como una fractura. Berndt y Harty en 1959 proponen el termino de fractura transcondral del astrágalo.
La osteocondritis se define como aquella lesión que afecta al cartílago articular y al hueso subcondral, y la del tobillo corresponde al 4% del total de las osteocondritis (figura 1).
En pacientes con dolor crónico de tobillo, más aun si ha tenido una lesión previa de la articulación, tendremos que pensar en una lesión osteocondral, ya que el diagnostico debe ser preciso y temprano para mantener una buena función articular de tobillo, siendo necesario para ello que el astrágalo este integro.
Etiología y epidemiologia
Figura 2
En un principio se creía que el origen de la lesión era isquémico, pero en estudios posteriores mostraron que el traumatismo era el factor casual principal, y así se confirma que las lesiones laterales del astrágalo se asocian a traumatismo, y solo el 64% de las lesiones mediales fueron provocadas por traumatismo.
No obstante en determinados pacientes no se encuentra mecanismo especifico de la lesión, determinándose como causa un proceso osteonecrótico idiopático o microtraumatismo acumulativo.
Predomina en pacientes varones jóvenes, entre 20-30 años, y están asociadas estas lesiones a un 6,5% de los esguinces de tobillo. Las localizaciones son un 57% de ellas en el lado interno del astrágalo y un 43% en el lado externo, según los estudios de Berndt y Harty, y las más frecuentes son en centro medial y centro lateral, postero medial y antero lateral (figura 2).
Clasificación
La clasificación más usada es la propuesta por Berndt y Harty en 1959; propusieron un sistema de etapas basándose en las imágenes radiográficas (figura 3). En esta clasificación tenemos 4 estadios:
Figura 3
Figura 4
•Estadio I.- cuando se aprecie un área de compresión en el hueso subcondral
•Estadio II.- existencia de fragmento osteocondral parcialmente desinsertado
•Estadio III.- si el fragmento osteocondral está totalmente desinsertado, pero no desplazado
•Estadio IV.- si el fragmento osteocondral está totalmente desinsertado, y desplazado
Con los avances tecnológicos aparecen nuevas clasificaciones, mejorando el diagnostico de estas lesiones . Ferkel distingue 5 estadios según el estudio mediante TAC, y tiene en cuenta la extensión de la osteonecrosis, la formación de quistes osteocondrales y la separación de los fragmentos (figura 4).
Anderson en 1989 introdujo la clasificación de estas lesiones según estudio de RM (figuras 5 y 6).
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Por ultimo tenemos la clasificación de Coughlin, que diferencia 6 tipos según el estado del cartílago apreciado en la cirugía artroscópica (figura 7 y 8).
Diagnostico
Debemos realizar un diagnóstico diferencial con las siguientes patologías: síndrome de compresión de partes blandas de tobillo, síndrome doloroso regional complejo tipo I, artrosis, fracturas ocultas, inestabilidad lateral de tobillo, infecciones, lesiones de peroneos y disfunción subastragalina.
El diagnostico clínico o sospecha, podemos realizarlo ante un tobillo doloroso sin traumatismo previo o ante un dolor persistente tras haberse resuelto una lesión aguda.
El diagnostico radiológico nos sirve además para realizar una planificación preoperatoria, para ello Stone propone el siguiente protocolo radiográfico:
•Radiografías.- con ellas realizamos una valoración inicial del paciente con dolor de tobillo
•TAC.- si se detecta lesión osteocondral en las radiografías, podemos determinar el tamaño de la lesión, forma, localización y grado de desplazamiento
•RM.- podemos determinar la existencia de lesiones asociadas, como las ligamentosas
Radiología simple.- (figura 9 ). Realizamos proyecciones anteroposterior, lateral y de la mortaja en carga siempre que sea posible. Esta técnica es limitada ya que no podemos valorar las estructuras no óseas y no detectan los defectos cartilaginosos grado I.
Tomografía computarizada.– ( figura 9 ). Podemos valorar la integridad del hueso subcondral. También tiene limitaciones para visualizar algunas lesiones osteocondrales como las lesiones de grado I.
Figura 9
Resonancia magnética.- ( figura 10 ). Podemos visualizar la superficie del cartílago articular y hueso subcondral, edema y otras lesiones de las partes blandas. Permite detectar lesiones subcondrales precoces como las lesiones de grado I.
Gammagrafía osea.– ( figura 11 ). Útil cuando las radiografías son negativas. Hay estudios que dan una incidencia de lesiones osteocondrales en un 57% de los casos con radiología negativa. En casos positivos conviene realizar una RM. Nos sirve para descarte.
Figura 10
Figura 11
Tratamiento
1.- Tratamiento conservador: ( figura 12 ). Se debe realizar en pacientes con molestias que no afecten a su actividad deportiva o a su vida normal. Solo el 45 % de los pacientes que reciben tratamiento conservador logran un resultado satisfactorio, y este tratamiento implica un periodo inicial de descarga e inmovilización con yeso y seguido de un programa de carga progresiva y movilizaciones hasta llegar a la marcha normal; periodo de una duración entre 12 y 16 semanas.
Según la bibliografía especializada las lesiones de estadio I y II de Berndt y Harty, deben tratarse de forma conservador al menos un año (más discutible en estadio II).
Figura 12
2.- Tratamiento quirúrgico: Podemos agrupar las opciones terapéuticas en: la reparación primaria, el desbridamiento, las técnicas de reparación y las técnicas de restauración.
a) Reparación primaria (osteosintesis): la osteosintesis está indicada en lesiones agudas y tienen un mejor pronóstico; también se puede realizar cuando el tamaño de la fractura sea mayor de un tercio del tamaño de la cúpula astragalina. Esta reparación puede realizarse con cirugía artroscópica utilizando diversos dispositivos de fijación.
b) Lavado y desbridamiento: las mejores lesiones para tratar de esta forma son las pequeñas y crónicas; podemos realizar extirpación y / o legrado, aunque con legrado tienen mejor resultado que con la extirpación aislada (figuras 13 y 14).
Figura 14
Figura 13
c) Técnicas de reparación: son técnicas de estimulación de la medula osea, lo que provocan es una estimulación de las células condroprogenitoras medulares, y estas pueblan el coagulo de fibrina en el defecto del astrágalo y producen una matriz fibrocartilaginosa.
Podemos utilizar las técnicas de abrasión, perforación y microfracturas (figura 15).
Figura 15
Si a la extirpación de fragmentos y legrado se le añade perforaciones, los resultados satisfactorios son mejores. Las microfracturas han dado buenos resultados hasta un 93% de casos, pero todas estas técnicas no son favorables en lesiones mayores de 1,5 cm2, y producen un fibrocartílago de peor calidad biomecánica.
d) Técnicas de restauración: o técnicas de restitución de tejidos. Entre ellas tenemos el sistema de transferencia de autoinjerto osteocondral / mosaicoplastia, los aloinjertos osteocondrales y el implante autólogo de condrocitos.
•Transferencia de autoinjerto osteocondral ➡ está indicada en los estadios III y IV de las lesiones osteocondrales, de tamaño moderado a grande, y sus ventajas son que se realiza un trasplante de cartílago hialino viable, realizado en un único acto quirúrgico con cirugía artroscópica y no hay riesgo de transmisión de enfermedad ni problemas inmunológicos (figura 16).
Figura 16
•Aloinjertos osteocondrales ➡ es una técnica reconstructiva viable y buena opción quirúrgica en defectos osteocondrales grandes (figura 17).
Figura 17
•Implante de condrocitos autólogo ➡ el autotrasplante de condrocitos se utilizó por primera vez a principios de la década de 1980 y su uso clínico para el tratamiento de los síntomas crónicos de las lesiones cartilaginosas, se aplicó por primera vez en Suecia en 1987.
Es un tratamiento seguro, eficaz y reproducible y una opción viable para los pacientes jóvenes con lesiones cartilaginosas superiores a 2cm2, indicado en lesiones grandes bien contenidos en estadios III-IV.
La técnica inicial implicaba el uso de un colgajo perióstico para crear una cámara vacía alrededor del defecto, y en ella se inyectaban los condrocitos cultivados (figura 18).
Figura 18(técnica inicial aplicada en rodilla)
Pero debido a la complejidad para colocar el colgajo perióstico y a la exposición amplia de la articulación, que provocaban rigideces y artrofibrosis con frecuencia, y por la fuga de condrocitos por déficit del sellado con periostio, se ha desarrollado una nueva técnica de implante de cartílago, mediante la cual se cultivan condrocitos del paciente en una matriz de colágeno (figura 19).
Figura 19
Esta técnica requiere dos pasos, el primero la toma de cartílago sano para el cultivo celular, y un segundo paso para la preparación del lecho e implantación del injerto, es decir del parche de colágeno que contiene los condrocitos cultivados.
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica
Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades
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