30 Dic HALLUX RIGIDUS. ARTROSIS METATARSOFALANGICA DEDO GORDO DEL PIE
Hola a tod@s. Hoy voy a escribir sobre la segunda patología más frecuente de la primera articulación metatarsofalángica, después del hallux valgus. Me estoy refiriendo al hallux rigidus o artrosis de la articulación metatarsofalángica del primer dedo del pie (hallux).
Figura 1
Conocemos como hallux rigidus a la afectación degenerativa de la articulación metatarsofalángica del hallux y del complejo sesamoideo, que provoca dolor y perdida de la movilidad articular (figura 1).
Aunque ha recibido varios nombres, actualmente se denomina hallux limitus a la disminución de la dorsiflexión y hallux rigidus a la perdida de la movilidad.
Fue descrito por Davies-Colley en 1887, denominándolo como hallux flexus, al observar una posición en flexión plantar de la falange proximal del hallux en relación con la cabeza del metatarsiano. Más tarde Cotterill le dio el nombre de hallux rigidus, por observar limitación dolorosa de la articulación metatarsofalángica.
Es la artrosis más frecuente del pie y tobillo, afectando un 2-2,5% de la población mayor de 50 años, y es más frecuente en mujeres. El 80% de pacientes con hallux rigidus tienen una historia familiar, y en estos casos el 95% tienen afectación bilateral.
Figura 2
Figura 3
ETIOLOGIA: La formación del hallux rigidus puede ser primaria o secundaria. En el primario tenemos varios factores predisponentes, como la formula metatarsal índex plus (primer metatarsiano más largo) (figura 2), antepie egipcio (dedo primero más largo) (figura 3), pie plano o pronado. Los factores predisponentes para el hallux rigidus secundario pueden ser la cirugía del hallux valgus previa, traumatismos, enfermedades metabólicas o vasculares, osteocondritis disecante, infección previa y la inmovilización.
Otros factores que favorecen la formación del hallux rigidus son los estructurales o biomecánicos, como la incongruencia de las superficies articulares o la alteración morfológica de la cabeza metatarsiana (aplanada, cuadrada, en chevrón).
Hay autores que consideran la elevación de la cabeza del metatarsiano un fenómeno secundario y ocasionado por el aumento del diámetro de la cabeza metatarsiana, la retracción de las partes blandas y de los huesos sesamoideos.
Las partes blandas plantares están involucradas en la formación del hallux rigidus, como la tensión de la fascia plantar y el aumento de la tensión de los tendones flexores del hallux, por reducción de la dorsiflexión.
FISIOPATOLOGIA: El hallux rigidus se produce por un desequilibrio de las partes blandas que alteran la biomecánica normal de la primera articulación metatarsofalángica. La falange proximal se va situando progresivamente en una posición plantar respecto a la cabeza metatarsiana causando un gradual desplazamiento del centro de rotación de la articulación, pinzándola dorsalmente durante el movimiento en flexión dorsal.
La concentración repetida de compresión en la zona dorsal de la cabeza metatarsiana, provoca lesiones cartilaginosas y desarrollo de osteofitos y progresión gradual a la destrucción de la articulación (figura 4).
CLINICA: El diagnostico de esta lesión es eminentemente clínico. La clinica que presenta es dolor articular de tipo mecánico con disminución de la dorsiflexión máxima de la articulación. El dolor empeora con la deambulación, al despegue del primer dedo.
La deformidad es por formación de osteofitos dorsales y dorso laterales de la cabeza del metatarsiano, que proliferan a medida que la degeneración progresa (figura 5).
Figura 5 Figura 4
Figura 6
RADIOLOGIA: Nos valora el grado de afectación articular y así poder establecer el tratamiento quirúrgico más adecuado (figura 6).
Estudio anteroposterior (AP) ➡ en el veremos que desaparece el espacio articular, se visualizan quistes subcondrales, esclerosis articular (cabeza metatarsiano y base falange) y osteofitos marginales en la cabeza metatarsiana.
Estudio lateral (L) ➡ la imagen característica es el osteofito metatarsal dorsal que se proyecta a proximal y el aumento de tamaño de la falange con osteofito dorsal.
Estudio axial ➡ veremos sesamoideos hipertrofiados con mayor longitud y degeneración articular en casos avanzados.
Figura 7
CLASIFICACION: Es importante para establecer el estado evolutivo y así determinar tratamiento más adecuado. Podemos encontrar hasta 18 clasificaciones diferentes, pero las más conocidas son las de Regnauld y la de Coughlin y Shurnas, siendo esta ultima la más utilizada y según algunos autores es la que más se aproxima al “gold standard” (figura 7). Se basan en parámetros clínicos y radiológicos.
Figura 8
TRATAMIENTO: El siguiente algoritmo de tratamiento nos enseña las diferentes opciones de tratamiento según los estadios evolutivos y su grado de recomendación (figura 8)
Tratamiento conservador ➡ de más efectividad a menos, tenemos:
a) Modificaciones del calzado y ortesis (puntera ancha, tacón bajo, suela en balancín, ortesis con barra retrocapital) (figura 9).
b) Infiltraciones (recomendable el hialuronato frente a corticoides).
c) Fisioterapia.
Figura 9
d) Antiinflamatorios y analgésicos.
Tratamiento quirúrgico ➡ tenemos las técnicas de preservación articular y las que sacrifican la articulación.
1.- Preservación articular: a) Procedimientos sobre partes blandas (sinovectomia, liberación aislada de la placa y capsula plantar, liberación de la tenosinovitis del flexor largo del dedo gordo).
Figura 10
b) Queilectomia: Parece imponerse como tratamiento de elección o “gold standard” en estadios II (figura 10).
Figura 11
c) Osteotomías metatarsianas (de acortamiento y descenso). Asociada a la queilectomia mejora la dorsiflexión (figura 11).
Figura 12
d) Osteotomías falángicas: osteotomía en cuña dorsal de la falange proximal (osteotomía de Moberg) (figura 12).
d) Artroplastia de interposición: utilización de diferentes tejidos como espaciadores biológicos.
Figura 13
2.- No preservación de la articulación: a) Artroplastia de sustitución total (con implantes de silicona, con alto índice de fracaso, y metálicos) (figura 13).
Figura 14
b) Artroplastia de sustitución parcial – hemiartroplastia (pueden ser falángicas, mejores resultados, y metatarsianas) (figura 14).
Figura 15
Figura 16
c) Artroplastia de resección: pueden ser tipo Keller (figura 15), tipo Valenti (figura 16).
Todas son técnicas para mejorar la movilidad del dedo, aunque no todas tienen un alto índice de recomendación.
Figura 18
Figura 17
d) Artrodesis MTF del primer dedo: técnica estándar en el tratamiento del hallux rigidus sintomático severo. Mediante la colocación de placa dorsal y tornillo interfragmentario de compresión damos estabilidad en la fijación de la articulación (figura 17 y 18).
3.- Otras técnicas: a) Artroscopia b) Técnica percutánea. Ambas con bajo índice de recomendación.
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatologia y Cirugía Ortopédica