22 Sep FRACTURAS DE PILON TIBIAL
Hola a tod@s. Las fracturas de pilon tibial, aunque no son frecuentes, si son muy importantes en cuanto que son difíciles de tratar y tienen un alto riesgo de complicaciones y por ende de secuelas.
INTRODUCCION
Figura 1
El médico radiólogo francés Destot describe en 1911 a las fracturas de pilón, como las fracturas de tobillo que afectan a la superficie articular de carga del extremo distal de la tibia. El término “pilon tibial” es usado por Destot comparando el pilon con la mano del mortero. La palabra francesa “pilon” significa mano de mortero, instrumento utilizado para aplastar o golpear en el mortero (Figura 1).
Figura 2
Bonin en 1950 describe el mismo tipo de fractura, y las llamo fractura del plafón tibial por afectar al extremo superior de la articulación del tobillo (Figura 2).
Son fracturas no frecuentes, un 5% de las fracturas de la pierna y 1% de las fracturas del miembro inferior.
Suelen producirse por una caída de pie y de cierta altura o por un accidente de trafico, en el cual hay una fuerza axial sobre la planta del pie, trasmitiéndose dicha fuerza al astrágalo, que al ser mas resistente que la tibia (extremidad distal), produce una fractura por estallido del pilon con perdida osea que hace sea difícil la reducción.
Las fracturas que se producen por un mecanismo de torsión, que se catalogan de baja energía, son de trazo espiroideo con poca conminución y la lesión de partes blandas son menos graves que en las fracturas de alta energía.
Figura 3
Las fracturas producidas por compresión axial son lesiones de alta energía, complejas y con gran destrucción articular, conminución metafisaria y un gran daño de las partes blandas.
Son las lesiones más graves de la articulación del tobillo por su complejidad en el tratamiento y por las importantes secuelas que pueden originar. Pueden asociarse otras lesiones, siendo la más frecuente la afectación del astrágalo (Figura 3).
CLASIFICACION
Las clasificaciones son útiles porque ayudan al cirujano para seleccionar la técnica de tratamiento, nos dan un pronóstico de una técnica de tratamiento específica y permiten al cirujano y al paciente ser conscientes del posible resultado final.
Los tipos de fractura son variables y dependen de la violencia del impacto y según posición del pie ( flexión plantar o dorsal, supinación o pronación); además influye el peso corporal, la calidad osea, la velocidad del vehículo ( si es por accidente trafico) o la altura de la caída.
1.- Clasificacion de Rüedi
• Tipo I: fracturas segmentadas sin desplazamiento
• Tipo II: fracturas desplazadas con grandes fragmentos osteocondrales sin conminución
• Tipo III: fracturas conminutas e impactadas de cualquier magnitud
Figura 4
La presencia de fractura de peroné asociada ha de tenerse en cuenta para la planificación de tratamiento (Figura 4).
2.- Clasificacion de la OTA (Orthopaedic Trauma Association)/AO (Asociación para el estudio de la Osteosíntesis)
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Esta clasificacion se basa en darle una numeración a cada hueso y segmento oseo (Figura 5). Los huesos largos se dividen entres segmentos, y se numeran como 1,2 y 3 de proximal a distal (Figura 6). Tras la localización de la fractura, en hueso y segmento, se determina el «tipo» de fractura: A,B,C; si es un tipo simple es A, si es multifragmentaria simple (en cuña) es B y si es multifragmentaria mas compleja es C (Figura 7). En los «tipos» metafisarios / epifisarios, como son las fracturas de pilon tibial, si es extraarticular corresponde al tipo A, si es articular parcial, B y si es articular total, C (Figura 8).
Figura 8
Por ultimo, en las fracturas metafisaria / epifisaria (segmento 1 – 3 del hueso) se dividen en subgrupos: 1,2,3, dependiendo de la complejidad de las mismas (simple, en cuña o aplastamiento, multifragmentaria compleja).
Visto la forma de clasificar las fracturas , vemos a continuación las del pilon tibial (fracturas 43 de la clasificacion).
a).- Fracturas 43A: fracturas tibia / peroné, distal y extraarticular (Figura 9)
Figura 9
• 43A-1➡afectacion metafisaria simple (Figura 10)
• 43A-2➡afectacion metafisaria en cuña (Figura 10)
• 43A-3➡afectacion metafisaria compleja (Figura 10)
Figura 10
b).- Fracturas 43B: fracturas tibia / peroné, distal y parcial articular (Figura 11)
Figura 11
• 43B-1➡ fracturas de trazo simple (Figura 12)
• 43B-2➡ fracturas de trazo más aplastamiento (Figura 12)
• 43B-3➡fracturas con depresión multifragmentaria (Figura 12)
Figura 12
c).- Fracturas 43C: fracturas tibia / peroné, distal y articular total (Figura 13)
Figura 13
• 43C-1➡ con afectación articular y metafisaria simple (Figura 14)
• 43C-2➡ con afectación articular simple y metafisaria multifragmentaria (Figura 14)
•43C-3➡ con afectación articular multifragmentaria (Figura 14)
Figura 14
TRATAMIENTO
El primer tratamiento quirúrgico con éxito de las fractura de tobillo se realizó en Suiza a finales de la década de 1950.
Rüedi realizó por primera vez en las fracturas de pilon la fijación inmediata, logrando buenos resultados. El algoritmo de tratamiento que aplicó fue: reducción articular, mantenimiento longitud peroné, reconstrucción metafisaria y aporte de injerto. Algoritmo que sigue siendo válido en determinados casos.
A finales de los años 90 se evidenció una notable reducción de las complicaciones utilizando el protocolo de tratamiento RAFI (reducción abierta y fijación interna) en dos fases, que tiene en cuenta la evolución de las partes blandas.
El protocolo en cuestión consiste en fijación externa inicial alrededor del tobillo, con o sin fijación del peroné, y reducción abierta y fijación interna (RAFI) definitivo cuando las partes blandas lo permitan (Figura 15).
Figura 15
Este tratamiento en dos tiempos facilita una estabilización primaria con osteotaxis (https://es.wikipedia.org/wiki/Fijación_externa) y permite la mejora del estado de las partes blandas. La controversia esta en determinar cuál es el momento ideal para realizar la osteosintesis del peroné, si en el primer tiempo o segundo; hay trabajos que demuestran mejores resultados clínicos y funcionales al realizar la síntesis del peroné en el primer tiempo (Figura 16).
Figura 16
Otros autores refieren la controversia en la síntesis del peroné en el primer tiempo de las fracturas extraarticulares de tibia ya que pueden aumentar los casos de falta de unión.
Así pues el método de tratamiento sigue siendo polémico, siendo el mejor método el de mayor preferencia y experiencia del cirujano. Pero lo que si hay consenso es en el cuidado de la cobertura cutánea y que la utilización de la fijación externa temporal minimiza las complicaciones (Figura 17).
Figura 17
Figura 18
La decisión sobre cual es el abordaje quirúrgico que debemos utilizar es difícil, debiendo evitar los angiosomas (regiones anatómicas nutridas por diferentes arterias de la pierna) con disminución del riego sanguíneo (Figura 18).
Los abordajes clásicos son el anterolateral, anterior y anteromedial, pero por la complejidad de las fracturas podemos utilizar otros abordajes, por lo que el conocimiento de la naturaleza de la fractura mediante estudio TAC es necesario para la decisión del abordaje que facilite su reducción.
El método de tratamiento a escoger depende del tipo de fractura, gravedad de la lesión, estado de los tejidos blandos, perfil del paciente y experiencia quirúrgica. En general hay mejores resultados para la congruencia articular con la fijación interna; pero en fracturas cerradas con alteración de las partes blandas y en fracturas abiertas, está contraindicada la RAFI.
Por todo lo dicho, podríamos resumir la pauta de tratamiento, el «Golden standard» para el tratamiento de estas fracturas, en: span-scan-plan (espera-escáner-plan a realizar).
Hay partidarios del tratamiento ortopédico, pero se debe limitar a fracturas poco desplazadas o en aquellas desplazadas que se han alineado los fragmentos mediante tracción continua previa.
Después de cualquier tratamiento, debemos tener en cuenta unos criterios radiológicos:
• Bueno➡ conseguida la reducción anatómica
• Regular➡ persiste un desplazamiento después del tratamiento inferior a 4 mm sin subluxación del astrágalo
• Malo➡ si el desplazamiento de los fragmentos es superior a 4 mm con subluxación posterior del astrágalo,
COMPLICACIONES
Debemos mantener los criterios de reducción anatómica articular y realizar un cuidado minucioso de las partes blandas, para evitar las complicaciones.
Las fracturas complejas del pilon tibial, especialmente en politraumatizados o las producidas por mecanismos de alta energía, están asociadas a una tasa alta de complicaciones. Se puede esperar un buen resultado de realizar un buen tratamiento, en las fracturas de los tipos A y B; y en las del tipo C, los resultados clínicos, funcionales y radiográficos serán, en muchos casos, insuficientes.
El 20% de estas fracturas son abiertas, con alto riesgo de infección, siendo esta potencialmente la complicación más devastadora.
1.- Complicaciones precoces
Pueden ser:
• Dehiscencia de la herida quirúrgica
• Infección postoperatoria
• Mala reducción
• Perdida de fijación osea
2.- Complicaciones tardías
Pueden ser:
• Infección crónica
• Retardo de consolidación
• Pseudoartrosis
• Artrosis postraumática
Para evitar estas complicaciones se exige una atención cuidadosa de las heridas y así podremos evitar infecciones, retardo y fracaso de consolidación. La artrodesis de tobillo sigue siendo la técnica de referencia tras el fracaso del tratamiento de la fractura del pilón tibial (Figura 19).
Figura 19
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica
Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades