Doctor Entrenas | FRACTURAS DE CALCANEO Y SUS COMPLICACIONES
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FRACTURAS DE CALCANEO Y SUS COMPLICACIONES

FRACTURAS DE CALCANEO Y SUS COMPLICACIONES

 

Hola a tod@s. Hoy voy a exponer las fracturas de calcáneo y en una segunda parte sus complicaciones

Introducción

Figura 1

El calcáneo es el hueso más fracturado del tarso, un 40% de las fracturas del tarso son de calcáneo (figura 1).

Representan el 2% de todas las fracturas del esqueleto, y entre el 70/90% son fracturas articulares. Suelen ir asociadas a otras lesiones en la columna toracolumbar. Y entre un 5 a un 15% son fracturas bilaterales.

La mayoría de estas fracturas se producen en el ámbito laboral, por precipitación de una altura, y en personas jóvenes y pueden ser causa de una larga incapacidad laboral.

Decidir su tratamiento no es fácil, para ello hay que hacer una valoración preoperatoria de la fractura, del estado del paciente y sus necesidades funcionales. Podemos encontrarnos, para una misma lesión, varios criterios y soluciones diferentes, y más cuanto más compleja y grave sea la lesión.

El tratamiento quirúrgico de las fracturas intraarticulares desplazadas tienen una tasa muy alta de complicaciones, pero con las nuevas técnicas de reconstrucción percutáneas las tasas de complicaciones son menores y mejoran la accesibilidad técnica.

Figura 2

El hábito tabáquico, la diabetes y las enfermedades vasculares periféricas, aumentan notablemente el riesgo de complicaciones quirúrgicas (figura 2). Hay una serie de factores que favorecen un mejor resultado de la cirugía de estas fracturas: edad del paciente inferior a 40 años, patrón de fractura simple y la reducción precisa de la fractura.

Anatomía y biomecánica

Figura 3

Las fracturas intraarticulares de calcáneo son producidas por mecanismos de alta energía, provocando conminución y desplazamiento de los fragmentos. El calcáneo estalla, hundiéndose la faceta articular y asciende la tuberosidad mayor, ensanchándose las paredes, sobre todo la lateral (figura 3).

Figura 4

Los desplazamientos se detectan mediante el estudio radiográfico (midiendo los ángulos de Böhler y Gissane, que veremos más tarde). Y en estudio TAC donde apreciaremos los siguientes fragmentos (figura 4):

 A) antero lateral ➡ corresponde a la cortical lateral y proceso anterior del calcáneo.

 B) supero lateral ➡ corresponde a la faceta articular hundida y su porción cortical lateral.

 C) supero medial ➡ corresponde a la cortical medial, sustentáculo tali y parte de la faceta subastragalina.

 D) posterior ➡ corresponde a la tuberosidad mayor del calcáneo.

Figura 5

Biomecánicamente el calcáneo actúa como tensor del sistema aquileo-calcáneo-plantar (figura 5), y en las fracturas donde se pierde longitud y altura, el sistema pierde potencia, condicionando atrofia del tríceps sural y alteraciones en la marcha.

Radiología

Figura 6

Las proyecciones antero posterior, lateral, oblicua y axial, nos sirven para diagnosticar una fractura de calcáneo. La más útil es la proyección lateral;  en ella se nos muestra la perdida de altura de la articular posterior, con disminución de los ángulos de Böhler y Gissane (figura 6).

Figura 7

Igualmente la proyección lateral nos define si la fractura es en lengüeta o en depresión articular, según la clasificación de Essex-Lopresti (figura 7).

Figura 8

En las proyecciones oblicuas, como la de Broden, se visualizan la articulación subastragalina como una imagen paralela entre las superficies del astrágalo y el calcáneo, y demostrara los hundimientos articulares del calcáneo (figura 8).

Figura 9

Es imprescindible en estas lesiones el estudio mediante TAC (figura 9).

Clasificación

Las fracturas intraarticulares de calcáneo, pueden clasificarse según la alteración del ángulo de Böhler, en cuanto a determinar cuáles serán los resultados funcionales, de tal manera que si el ángulo es menor de 0° el resultado funcional no será satisfactorio; si es mayor de 15° el resultado funcional será mucho mejor.

Figura 10

La clasificación de Essex – Lopresti es de dos grupos: fractura tipo lengua y las tipo depresión articular; el protocolo terapéutico que preconiza es de tratamiento conservador en las fracturas no desplazadas, fijación percutánea con clavos en las de tipo lengua y reducción articular en las de tipo depresión articular (figura 10).

Figura 11

La clasificación de Sanders es la más aceptada, basada en el estudio TAC, el cual nos sirve para la planificación preoperatoria y para la reducción intraoperatoria. Se basa en el número y localización de las líneas de fractura (figura 11).

Figura 12

Esta clasificación distingue cuatro tipos de fracturas, las del tipo I y II tienen buen resultado y la del tipo IV es de peores resultados, siendo aquí la tasa de artrodesis mayor (figura 12).

Tratamiento

A.)   Conservador: Todos los pacientes con fracturas intraarticulares desplazadas de calcáneo, deben ser tratados inicialmente con reposo, hielo, compresión y elevación de la extremidad.

Figura 13

Cuando se decida un tratamiento conservador, el método funcional, con descarga, estiramientos, férulas, fisioterapia y a las 6-12 semanas se comienza la carga progresiva, es más recomendable que el yeso (figura 13).

El tratamiento conservador evita las complicaciones de la cirugía, pero los resultados son regulares a largo plazo, pero es un tratamiento realista para determinados casos.

 

Figura 14

B.)    Percutáneo: Essex-Lopresti definió las indicaciones del tratamiento percutáneo, especialmente indicado en las fracturas llamadas en lengua, con resultados muy satisfactorios (figura 14).

La morbilidad existente por el abordaje quirúrgico, por la reducción abierta y por la fijación con placas, ha favorecido los intentos de tratar estas fracturas por métodos mínimamente invasivos y fijación percutánea, con resultados, en buena parte de ellos, buenos.

Como material para la osteosintesis se han empleado clavos, tornillos canulados, fijadores externos, no siendo ninguno de ellos la fijación estándar.

 

Figura 15

C.)   Quirúrgico: Consiste en reducción abierta y fijación interna (RAFI) (figura 15). La reconstrucción y fijación estable es la mejor solución quirúrgica en estas fracturas; está indicada en las fracturas tipo II y III de Sanders. En las de tipo IV, en las que la reconstrucción no es posible, se indica una artrodesis subastragalina primaria.

La intervención quirúrgica debe realizarse una vez que las partes blandas se hayan recuperado adecuadamente, ya que sino tendríamos una tasa de complicaciones alta; dichas complicaciones pueden aumentar en las fracturas abiertas por lo que hay que tratarlas con extrema preocupación.

Los objetivos a conseguir con el tratamiento quirúrgico son:

1)     Restaurar la congruencia articular

2)     Restaurar la altura del talón

3)     Reducir la anchura del calcáneo

4)     Descomprimir los canales medial y lateral

5)     Obtener una buena alineación axial

Si conseguimos todo lo expuesto, las complicaciones de estas lesiones disminuirán de forma sustancial.

En una segunda parte de las fracturas de calcáneo, expondré las complicaciones y su tratamiento.

 

            Rafael Entrenas Aumente

            Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica

            Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades