Dolor cervical. Patología degenerativa de la columna cervical

02 Sep Dolor cervical. Patología degenerativa de la columna cervical

Hola a tod@s. Como decía, en la despedida por las vacaciones, volvemos en Septiembre. Hoy vamos a exponer sobre el dolor crónico cervical, la espondilosis cervical  como causa de dolor cervical crónico.

Introducción: La columna cervical está formada por siete vertebras (Figura 1). El dolor cervical es aquel que se produce a lo largo del eje de la columna vertebral cervical y su musculatura paraespinal. Afecta a adultos de todas las edades y de ambos sexos con una prevalencia, a lo largo de la vida, muy elevada.

Las causas de dicho dolor pueden ser varias, y así puede aparecer por un traumatismo, esguince (Figura 2), espondilosis cervical, radiculopatia y mielopatia cervical, trastornos inflamatorios sistémicos, infecciones y neoplasias. En muchos pacientes el dolor se debe a factores musculares o ligamentosos posturales, a una mala ergonomía, estrés o fatiga muscular crónica.

La espondilosis cervical degenerativa (Figura 3), es el resultado final de una serie de cambios que empiezan en el disco intervertebral cervical, encontrándonos en el estudio radiográfico, perdida de altura del disco, formación de osteofitos, artrosis de las carillas articulares posteriores y de las articulaciones uncovertebrales y estenosis foraminal.

Todos estos hallazgos son consecuencia del envejecimiento en casi toda la población adulta. Dicha espondilosis es frecuente, a veces incapacitante, y puede desarrollarse clínicamente en tres tipos: dolor cervical axial, radiculopatia y mielopatia.

Fisiopatología: El papel principal de la columna cervical es soportar y posicionar los órganos sensoriales dentro de la cabeza en distintas direcciones. La columna cervical se halla alineada desde la vértebra C2 a la C7 con 34º de lordosis como resultado de la forma en cuña de los discos intervertebrales (Figura 4).

Los discos cervicales y las carillas articulares pueden generar dolor, y las carillas articulares juegan un papel importante en el desarrollo del dolor cervical. El dolor suboccipital irradiado hacia abajo en la nuca o detrás de la oreja, puede ser por una artrosis de la columna cervical superior. En ocasiones las cefaleas se originan en la columna cervical (cefaleas cervicogénicas), siendo la cefalea unilateral como resultado de artrosis a nivel C2-C3.
Los patrones de dolor axial cervical procedentes de los discos intervertebrales y de las carillas articulares a nivel de las vértebras C2-C7, son respectivamente los que se muestran en las figuras 5 y 6.

En la figura 5, A=espacio C2-C3; B=espacio C3-C4; C=espacio C4-C5; D=espacio C5-C6; E=espacio C6-C7

 

 

 

 

 

Los síntomas neurológicos de la espondilosis cervical se deben a una serie de cambios degenerativos que comienzan, fundamentalmente, en el disco cervical. El material discal desplazado hacia atrás, los osteofitos o las partes blandas engrosadas del canal medular o del foramen, producen una compresión extrínseca de la raíz nerviosa (Figura 7) o de la médula espinal.

La mielopatía espondilótica cervical es una manifestación de signos clínicos, secundaria a una disminución del espacio necesario para la médula espinal (Figura 8). Una disminución congénita del diámetro anteroposterior del canal espinal, puede ser importante para el desarrollo de una mielopatía cervical.

Clinica: 1.- Dolor cervical axial: suele localizarse en la parte paramedial posterior de la musculatura cervical, irradiándose hacia el occipucio o hacia el hombro y región periescapular (Figura 9). El dolor cervical puede ir acompañado de dolor irradiado al hombro o al brazo sin ninguna distribución metamérica

https://es.wikipedia.org/wiki/Metámera
2.- Radiculopatia cervical: Hace referencia a síntomas de la extremidad superior específicos de un determinado dermatoma https://es.wikipedia.org/wiki/Dermatoma (Figura 7)
Presentan dolor intenso en el cuello y en el brazo (Figura 10). Mejoran con el brazo sobre la cabeza (signo de la abducción del hombro). La séptima raíz nerviosa cervical es la más frecuentemente afectada en la radiculopatía cervical.

Pacientes con enfermedades metabólicas (diabetes), que tengan neuropatía, son más propensos a sufrir radiculopatía y neuropatías compresivas.
3.-Mielopatía espondilótica cervical: Es la causa más frecuente de paraparesia espástica adquirida del adulto (Figura 11).

Los hallazgos de la mielopatía espondilótica varían de un paciente a otro; suelen presentar debilidad de manos y extremidades inferiores. Indican que su escritura ha empeorado durante las últimas semanas o meses, dificultad para sujetar objetos o adormecimiento difuso de las manos. Es frecuente que tengan una dificultad cada vez mayor para mantener el equilibrio.

Estudios de imagen: Se disponen de una gran variedad de estudios para evaluar el dolor cervical; entre los más utilizados están:
a) Radiografías: para el estudio inicial (Figura 12)

b) TC (Tomografía Computarizada): en casos de sospecha de lesión osea (Figura 13)

c) RM (Resonancia Magnética): si se sospecha de un síndrome compresivo neural, un tumor o una infección (Figura 14)

d) Gammagrafía ósea: en caso de contraindicación de RM para establecer un diagnóstico de infección (Figura 15)

 

Radiografías: Vamos a centrarnos en el estudio realizado en los casos de dolor cervical atraumatico. Las radiografías deben ser la primera modalidad de imagen para evaluar este tipo de dolor.
1.- Proyección lateral (L):

Es la más importante para la evaluación de la columna cervical (Figura 16). Valoramos:
• La lordosis cervical que puede variar de un paciente a otro.

• La pérdida de altura del disco por degeneración, que puede llevar a una pérdida de la lordosis.
• El estrechamiento del espacio discal, que es la característica más constante en la espondilosis cervical, observándose mejor en esta proyección.
• El cuerpo vertebral para confirmar signos espondilósicos, como la esclerosis de la placa vertebral y osteofitos.
• Las carillas articulares para valorar cambios artrosicos, como el estrechamiento del espacio articular, formación de osteofitos y esclerosis.
2.- Proyección anteroposterior (AP):

Proporciona información complementaria sobre los espacios intervertebrales y las articulaciones uncovertebrales (Figura 17).
3.– Proyecciones oblicuas:

Muestran los agujeros intervertebrales, los pedículos, las masas articulares, carillas articulares y la lámina (Figura 18).

4.- Proyección AP con la boca abierta (Transoral):

Nos permite ver el atlas y el axis (C1-C2), que no vemos en la proyección AP por las sombras de la mandíbula y occipucio (Figura 19).

Por último, con el estudio radiográfico, podemos realizar diagnósticos diferenciales con otros trastornos de la columna cervical:
A) Hiperostosis esquelética idiopática difusa o enfermedad de Forestier: presencia de osteofitos grandes en el borde no marginal, con osificación hipertrófica del ligamento longitudinal anterior (Figura 20). Se diferencia con la espondilosis por la indemnidad del espacio intervertebral y la ausencia de esclerosis de la placa vertebral.
B) Espondilitis Anquilosante: presentan sindesmofito marginal y simétrico, cuerpos vertebrales cuadrados y carillas articulares anquilosadas (Figura 21).

C) Artritis Reumatoide: se distingue de la espondilosis por la falta de osteofitos (Figura 22).

Resonancia Magnética: Es el estudio inicial de elección para evaluar las partes blandas de la columna cervical (Figura 23). En caso de traumatismo, se indica RM en presencia de déficit neurológico o ante la necesidad de intervención quirúrgica posterior. (La TC sigue siendo de elección para reconocer y tipificar lesiones óseas de la columna cervical).

Ventajas: • Es el estudio de imagen más sensible y especifico en caso de sospecha de infección.
• Es el único estudio de elección en la evaluación del dolor cervical axial, la radiculopatia, mielopatía, la lesión de la medula espinal, las infecciones y los tumores.
• Permite visualizar las partes blandas neurales y no neurales de la columna cervical y detectar los cambios inflamatorios.
Desventajas: • No puede distinguir totalmente entre partes blandas y osteofitos.
• No demuestra la existencia de fracturas del elemento posterior.
• Es susceptible al movimiento y artefactos metálicos.
• No utilizable en pacientes con implantes metálicos en lugares sensibles ni con claustrofobia.
Imágenes: El disco intervertebral sano normal, se halla bien hidratado; en caso de degeneración del disco, se pierde la señal nuclear por estar desecado. Las placas vertebrales adyacentes al disco degenerado, pueden mostrar cambios reactivos, llamados cambios de Modic (Figura 24).

Cambios de Modic: a) Tipo I➡ corresponden a la inflamación; pueden revertir o progresar.
b) Tipo II➡ se caracterizan por la inflamación grasa; no revierten, progresan a tipo III.
c) Tipo III➡ tienen una señal de intensidad baja, porque la medula ósea es reemplazada por hueso esclerótico.
Con frecuencia se observan en cuerpos vertebrales hemangiomas asintomáticos (Figura 25).

Igualmente podemos apreciar la existencia de rebordes osteofíticos y desplazamientos del disco intervertebral, examinando los bordes posteriores del cuerpo vertebral y disco intervertebral.
El desplazamiento del disco intervertebral puede ser: (Figura 26)

a) Prolapso, protrusión o abultamiento: ligera invasión al interior del canal medular.
b) Extrusión: rotura del anillo fibroso y el núcleo pulposo lo atraviesa, permaneciendo dentro del disco.
c) Secuestro: parte del núcleo pulposo se separa y se desplaza fuera del disco, dentro del canal medular.
La existencia de osteofitos del cuerpo vertebral, las hernias de disco y la hipertrofia de la articulación uncovertebral, contribuyen a la estenosis cervical central (Figura 27).

La estenosis foraminal en columna cervical, es producida, principalmente, por hipertrofia anterior de la articulación uncovertebral.

Tomografía Computarizada: La TC sigue siendo la técnica de imagen de elección en la evaluación de lesion vertebral osea (Figura 28).

Ventajas: • Permite observar la anatomía ósea con una resolución espacial extraordinaria.
• Evalúa mejor los hallazgos radiográficos.
• Nos sirve para evaluar mejor el dolor cervical persistente con radiografías negativas.
• Puede localizar cuerpos extraños o fragmentos óseos relacionados con los elementos neurales.
• Planificar cirugía y evaluar el implante metálico y la fusión posoperatoria.

Gammagrafías: A diferencia de otras modalidades de imagen, las gammagrafías ponen de manifiesto los cambios fisiológicos. Consiste en inyectar compuestos radiomarcados que pueden ser localizados y después se realiza un estudio de imagen y una cartografía de la captación de estos compuestos (Figura 29).

Tipos: 1.- Gammagrafía ósea: la más utilizada es con Tc (Tecnecio)
2.- Tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT)
3.- Gammagrafías con galio e indio
Es una técnica útil para descartar una patología ose importante, pero normalmente son necesarios estudios complementarios para establecer un diagnóstico.
Como ya he referido, en caso de contraindicación de RM, puede realizarse una gammagrafía para establecer el diagnostico de infección.

Tratamiento: El dolor crónico se define como un dolor que persiste más allá del tiempo previsto para la curación de una lesión aguda en particular. Puede estar asociado a síntomas vegetativos: trastornos del sueño, alteraciones del apetito, alteraciones del peso y apatía. Y es probable que el paciente sufra depresión.
Para tratar el dolor crónico cervical siempre será necesario utilizar, en algún momento, analgésicos y complementos de los mismos. Este tratamiento farmacológico ha de formar parte de un programa terapéutico que puede incluir la rehabilitación, una intervención para mitigar el dolor y/o la cirugía.
Según el tipo de dolor, el tratamiento difiere. Vamos pues primero a diferenciar los tipos de dolor:
a) Dolor nociceptivo: Este se origina por una alteración estructural que estimula pequeñas terminaciones nerviosas, los nociceptores. Las causas del dolor nociceptivo crónico en cervicales son los discos intervertebrales degenerados o el síndrome de la carilla articular.
b) Dolor neuropático: Provocado por una lesión o anomalía funcional del sistema nervioso periférico o central. Las causas de dolor neuropático en cervicales son por una hernia discal o estenosis vertebral.
c) Dolor mixto: Cuando se manifiestan los dos tipos de dolor, y es lo que denominamos síndrome del dolor mixto.
d) Dolor neurógeno: Algunos autores diferencia el dolor neuropático, del dolor neurógeno. El dolor neuropático es el resultado de una lesión o disfunción nerviosa. El dolor neurógeno es el resultado de una compresión o inflamación de la raíz del nervio.

Tratamiento farmacológico: Los medicamentos utilizados en el tratamiento del dolor crónico cervical, por su eficacia, son: Paracetamol, Antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Opioides, Antidepresivos tricíclicos, y Anticonvulsivos (en dolor neuropático).
Los analgésicos son fármacos que reducen el dolor. Las pautas terapéuticas para su administración son, la dosificación por dolor (se toma cuando aparece el dolor) y la dosificación temporal (se toma en pautas regulares, en función de la vida media del fármaco), siendo esta dosificación más eficaz y produce menos efectos secundarios, siendo la más indicada para el dolor crónico.
El Paracetamol y AINE tiene lo que denominados el efecto “techo” o dosis máxima de analgésicos, por encima del mismo no producen más analgesia; los opioides no tienen dicho efecto “techo”.
¿Qué podemos utilizar según el grado de dolor?
1.- Dolor leve a moderado:
a) Paracetamol➡ indicado para tratar el dolor leve o moderado; por sus propiedades sinérgicas con los opioides, generan un efecto superior y es adecuado para el dolor moderado o intenso. La dosis “techo” oscila entre los 650 y 1000 mg
b) Antiinflamatorios no esteroideos (AINE) ➡tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias, pero con posibles efectos secundarios muy amplios. El mayor riesgo lo tienen los pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de ulcera gástrica u otras enfermedades gastrointestinales, hepatopatías, nefropatías, cardiopatías, hipertensión arterial y la administración concomitante con glucocorticoesteroides y / o anticoagulantes.
Adecuados para el tratamiento del dolor agudo leve o moderado; no hay un AINE más indicado que otro.
d) Tramadol➡ analgésico opiáceo indicado para este tipo de dolor.
2.- Dolor moderado a intenso:
• Opioides➡ indicados para tratar el dolor crónico vertebral de moderado a intenso y más adecuados para el tratamiento del dolor nociceptivo. Del 15 al 20% de los pacientes no toleran el tratamiento con opioides, y de los que si toleran el 50 al 75%, manifiestan alivio significativo del dolor y mejora del estado de ánimo. Ningún opioide es más eficaz que los demás, y la respuesta de los pacientes es diversa a los distintos tipos de opioides.
Los más indicados son:
a) Morfina: es el tratamiento de referencia entre los analgésicos
b) Fentanilo: su fórmula transdérmica es eficaz
c) Oxicodona: es un analgésico muy eficaz
Existen otros opioides que quizás sean más complejos a la hora de su aplicación y que sería más conveniente su administración por médicos especialistas en el tratamiento del dolor.
La escalera analgésica de la OMS (Figura 30) nos resume los tipos de analgésicos y la recomendación de cómo hay que utilizarlos, según respuesta del paciente.

Tratamiento farmacológico coadyuvante:
Los medicamentos coadyuvantes son diversos grupos de medicamentos desarrollados para el tratamiento de enfermedades no relacionadas con el dolor crónico, y que son empleados en ciertos tratamientos del dolor crónico, a veces utilizados como terapia coadyuvante potenciando la acción analgésica de los analgésicos primarios, o para disminuir los efectos secundarios de los analgésicos, o para tratar síntomas que acompañan al dolor crónico.
1.- Antidepresivos: Se ha demostrado su eficacia para tratar diversos tipos de dolor, además de ser muy útiles en el tratamiento de los trastornos del sueño o la depresión. La eficacia en el tratamiento del dolor no está relacionada con la presencia de depresión.
Los indicados para el tratamiento del dolor cervical crónico o dolor neuropático cervical, son los antidepresivos tricíclicos y la venlafaxina
2.- Anticonvulsivos: Con frecuencia son eficaces para tratar el dolor neuropático, no el nociceptivo ni el dolor cervical axial. Pueden aliviar el dolor neuropático en las extremidades, cuando este se derive de una lesión nerviosa iatrogénica y por la compresión neural continuada provocada por una estenosis foraminal o hernia discal.
3.- Relajantes musculares: En el tratamiento del dolor crónico, debería evitarse su utilización. Algunos tienen estructura similar a las antidepresivos tricíclicos, y pueden ser eficaces para los trastornos del sueño en los pacientes que no quieran tomar antidepresivos.
4.- Sedantes hipnóticos: La eficacia para tratar el dolor crónico espinal, también es reducida.
5.- Antihistamínicos: Pueden contribuir a mitigar las náuseas, los vómitos y los picores que se derivan del tratamiento con opioides.
6.– Glucocorticoesteroides: Se utilizan con frecuencia para tratar el dolor cervical; la vía de administración puede ser espinal u oral. No se deberá tomar AINE de forma simultánea.
7.- Analgésicos tópicos: Los parches de lidocaína al 5% son un tratamiento tópico eficaz. La capsaicina es una crema analgésica tópica que puede aliviar el dolor en pacientes que sufren neuropatía periférica, artritis de las articulaciones pequeñas y puntualmente síndrome complejo de dolor regional.

Tratamiento intervencionista:
• Inyecciones espinales➡ (Figura 31) A causa de la proximidad de la medula espinal y de que los efectos secundarios podrían ser nefastos, las inyecciones en esta zona se practican con mucha menor frecuencia, que en la columna lumbar.
Los distintos procedimientos para la inyección en la columna cervical son:

a) Discografía cervical: eficacia discutible
b) Inyección en la carilla articular cervical: su valor diagnóstico y terapéutico todavía resulta controvertido
c) Inyecciones de esteroides por vía epidural cervical: se inició para el tratamiento del dolor cervical crónico y la radiculopatia de forma empírica, estando indicada cuando la radiculopatia no cede al tratamiento conservador

Tratamiento fisioterápico:
El tratamiento del dolor cervical debería centrar la atención en tres objetivos:
1.- Reducir el dolor
2.- Mejorar la funcionalidad
3.- Prevenir las recaídas
Estos tres objetivos pueden cumplirse adecuadamente mediante Fisioterapia (Figura 32).
La rehabilitación de pacientes con dolor cervical agudo y crónico comprende diversos aspectos:
a) Periodo breve de reposo
b) Fisioterapia
c) Ejercicios isométricos

d) Acondicionamiento con gimnasia aeróbica
e) Ejercicios de flexibilidad
f) Ejercicios isotónicos
g) Reeducación de hábitos
h) Programa a realizar en domicilio

Solo un programa de fisioterapia y rehabilitación del acondicionamiento y/o reacondicionamiento cumple los tres objetivos indicados, y puede mantenerse la mejoría funcional y minimizar la incapacidad funcional.

Terapia manual:
Las terapias manuales forman parte de los enfoques terapéuticos más antiguos y más populares de los utilizados para tratar el dolor cervical.
Los tipos de terapia manual son:
1.- Manipulación de la columna
2.- Movilización de la columna
3.- Otras terapias manuales: masajes, tracción manual y técnicas de estiramiento muscular
4.- Modalidades físicas: terapia de frio o calor, ultrasonidos y diferentes tipos de electro-estimulación muscular (Todas estas modalidades no corresponden a la definición de terapia manual, pero se utilizan conjuntamente
Todos los métodos de manipulación y la mayor parte de los de terapia manual, tienen como objetivo el incremento de la movilidad y el restablecimiento de la funcionalidad normal; el dolor se reducirá cuando se alcanza estos objetivos.
Los pacientes seleccionados para la terapia manual son los que presentan un dolor inespecífico que se denomina dolor cervical mecánico.

Tratamiento quirúrgico:
Se requiere una historia y exploración física precisas, con estudios de imágenes avanzadas y a veces la aplicación de inyecciones diagnósticas, para proporcionar una opción quirúrgica razonable. Para los escasos pacientes con dolor axial crónico, sin mejoría en el tiempo y sin respuesta tras un programa activo de rehabilitación, se cuenta con un enfoque quirúrgico razonable.
Las opciones quirúrgicas habituales son:
a) Descomprimir la medula espinal o las raíces del nervio
b) Estabilizar las articulaciones inestables
c) Artrodesis (Figura 33)

d) Artroplastia (Figura 34)

e) Procedimientos neuroablativos
f) Técnicas mínimamente invasivas
Los objetivos básicos se limitan a liberar el tejido neurológico de la presión mecánica y a realizar una artrodesis o solucionar una artropatía.

 

 

 

Rafael Entrenas Aumente

Medico Especialista en Traumatologia y Cirugía Ortopedica