14 Jul COMPLICACIONES EN LAS FRACTURAS DE CALCANEO
Hola a tod@s. Para terminar el capitulo de las fracturas de calcáneo, se expone a continuación las complicaciones que pueden aparecer en estas fracturas.
Las complicaciones pueden aparecer de forma aguda, son complicaciones precoces, que dificultan el tratamiento y alargan la convalecencia, y las que aparecen a largo plazo que ensombrece el pronóstico.
Casi todas las complicaciones aparecen en las fracturas intraarticulares y en las que más conminución presente.
Complicaciones frecuentes
Figura 1
1.- Artrosis subastragalina: Esta es la complicación más frecuente en las fracturas intraarticulares de calcáneo; su tratamiento es la artrodesis (fijación articular), y en algunos casos se le asocia otros gestos, como la descompresión lateral o las osteotomías correctoras (figura 1).
Figura 2 Rojo: Böhler. Azul: Gissane
Aunque se consiga una correcta restitución articular, la viabilidad del cartílago esta disminuida en estas fracturas, siendo esta la posible causa de la degeneración postraumática. Aunque hay factores que favorecen la aparición de la artrosis subastragalina, como son el ángulo de Böhler negativo (figura 2), fracturas grado IV de Sanders (figura 3) (en estas fracturas no hay consenso de realizar la artrodesis de entrada), y / o después de haber realizado un tratamiento conservador (en estos casos la artrodesis es mas dificultosa).
Figura 3
Las tasas de consolidación de la artrodesis son más altas con técnicas poco agresivas como es la artroscopia; en cirugía abierta la técnica a realizar va a depender de la deformidad o hundimiento del calcáneo. Así pues podemos realizar las siguientes técnicas:
Figura 4
a).- Artrodesis subastragalina primaria con RAFI (reducción abierta y fijación interna): La reducción abierta y fijación interna con artrodesis subastragalina primaria, está indicada en las fracturas grado IV de Sanders y grado III con destrucción severa y extensa del cartílago (figura 4). Esta opción se realiza para prevenir el desarrollo de enfermedad degenerativa postraumática.
En esta cirugía pueden aparecer las siguientes complicaciones:
➡Dolor postoperatorio por ensanchamiento del calcáneo provocando una protrusión lateral con impacto del peroné y choque de los tendones peroneos.
➡Deformidad en varo del calcáneo, empeorando la marcha.
Figura 5
➡Reconstrucción insuficiente de la altura de calcáneo, con pobre restauración de los ángulos de Böhler y Gissane (figura 2); como consecuencia ocurre un hundimiento posterior del astrágalo y dorsiflexion de la articulación astrágalo escafoidea, llegando a provocar degeneración de esta última articulación (figura 5. Marca azul).
➡Osteonecrosis postoperatoria con deformidad severa.
➡Alteración de la curación de la herida y complicaciones sépticas.
b).-Artrodesis subastragalina correctora: Se realiza cuando existe una malposición del calcáneo y retropié. La mala consolidación de una fractura de calcáneo, provoca un aplanamiento del ángulo de Böhler, aplanamiento de la bóveda plantar, deformidad en valgo del retropié, ensanchamiento del talón, perdida de altura y acortamiento del retropié. Igualmente provoca una incongruencia articular subastragalina e impingement de los tendones peroneos.
El astrágalo se malposiciona y ocurre un impingement entre su cuello y el borde anterior de la tibia (figura 5. Marca blanca), y como se ha dicho antes, provoca una incongruencia astrágalo escafoidea.
Figura 6
Con esta técnica se puede corregir esta incongruencia y así evitar la fusión de la articulación astrágalo escafoidea. Von Carr y col. proponen en 1988 un procedimiento quirúrgico en donde colocan injertos cortico esponjosos en la articulación subastragalina (figura 6).
Las complicaciones que pueden aparecer en esta cirugía son:
➡Riesgo de lesión del nervio sural, si la incisión se realiza en exceso lateral.
➡Infección osea y de partes blandas, en casos de desbridamiento radical.
➡Corrección insuficiente de la deformidad valgo/varo y escasa altura de los injertos, esto hace que la corrección de la subluxación sea incompleta y que persista la deformidad del retropié.
Figura 7
c).- Artrodesis subastragalina de interposición: Es otra forma de artrodesar dicha articulación, para mantener la altura fisiológica del retropié. Con las técnicas, llamémoslas tradicionales, se disminuía la altura del retropié por la recesión de las superficies articulares, sobrecargando la articulación de Chopart y consiguiente artropatía (figura 7).
Figura 8
Con la interposición de injerto cortico esponjoso en el seno del tarso, se mantiene la altura del retropié (figura 8).
Las complicaciones que podemos tener:
➡No corrección valgo/varo, provocando alteración en la carga en el borde interno o externo del pie; necesitaría reintervencion correctora.
➡Retardo de consolidación o una pseudoartrosis, por el déficit de relleno con el injerto; pudiera necesitar una cirugía de revisión.
➡Aparición de un fragmento lateral, bien de callo de fractura o de hueso, y este puede provocar un pinzamiento; en estos casos se necesita revisión quirúrgica para su exéresis.
2.- Problemas cutáneos: Podemos tener dehiscencias de la herida, necrosis e infecciones. Por todo esto debemos tener cuidado en el manejo de las partes blandas.
Figura 9
a).- Dehiscencia de la herida: Puede ocurrir hasta en un 25% de los casos y puede abrirse hasta 4 semanas después de la cirugía (figura 9).
Hay factores de riesgo como son el alto índice de masa corporal del paciente, tiempo prolongado entre la lesión y la cirugía, tabaquismo, fracturas abiertas, diabetes, enfermedades concomitantes, pacientes mayores.
Como tratamiento realizaremos baños de remolino, cambios de vendajes húmedos a secos, agentes estimuladores del crecimiento del tejido de granulación y antibióticos orales.
Figura 10
Figura 11
b).- Necrosis e infecciones: (figura 10) Si la necrosis es de espesor total de la piel, tenemos una herida rebelde de difícil cierre. En estos casos utilizaremos un cierre asistido con vacío (VAC) (figura 11), o un colgajo casi cutáneo si fracasara lo anterior.
Si existe infección, con purulencia macroscópica en la herida, debemos ingresar al paciente y realizar desbridamiento quirúrgico y aplicar antibióticos intravenosos específicos durante 6 semanas mínimo.
En caso de osteomielitis difusa, tenemos que retirar el material de osteosintesis, desbridamiento de todo el hueso infectado o necrótico varias veces, y aplicar antibióticos intravenosos. Si la infección es incontrolable, si se desarrolla la sepsis o si la reserva osea residual es muy limitada, el recate es difícil y posiblemente se puede terminar en amputación.
3.- Síndrome de dolor regional complejo: Evans en 1946 propone el término de distrofia simpático refleja y posteriormente se ha usado terminología variada para el mismo síndrome. En 1994 la “International Association for Study of Pain” definió los criterios para el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo tipo I, para sustituir el de distrofia simpático refleja.
Puede aparecer tras el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico, y puede causar discapacidad funcional permanente e importante.
Clínicamente presenta dos estadios: a).- Agudo, con dolor urente y difuso, y rebelde al tratamiento analgésico, con hipersensibilidad al frio y dolor al roce.
Figura 12
b).- Distrófico, presenta piel fría y cianótica, brillante y sin pliegues, crecimiento limitado del vello y contracturas articulares (figura 12).
Figura 13
Radiográficamente, muestra una osteopenia difusa, moteada en principio, y posteriormente una osteopenia grave (figura 13). La gammagrafía osea se acepta como evidencia objetiva en el diagnóstico del SDRC tipo I.
El tratamiento en la fase aguda es con antidepresivos tricíclicos (Amitriptilina) y antiepilépticos (Gabapentina), y con Fisioterapia intensa. En la fase distrófica se puede requerir bloqueos de nervios simpáticos: simpático lumbar y epidural.
4.- Lesiones de los nervios cutáneos: La lesión iatrogénica a un nervio cutáneo sensitivo es la complicación neurológica más común del tratamiento quirúrgico de las fracturas de calcáneo.
Figura 14
El nervio safeno externo o sural es el más afectado, debido a la utilización del abordaje lateral extensible y a la cercanía del nervio a las zonas de disección, produciéndose hasta en un 15% de los casos (figura 14).
En el abordaje medial podemos lesionar la rama calcáneo del nervio tibial posterior, y puede llegar hasta el 25% de los casos.
Las lesiones pueden variar desde una neuropraxia, https://es.wikipedia.org/wiki/Lesi%C3%B3n_de_nervio por estiramiento, transitoria o permanente, hasta la laceración total del nervio. La neurolísis quirúrgica se puede considerar en el caso de neuroma doloroso y rebelde a tratamiento no quirúrgico.
5.- Consolidación viciosa del calcáneo: El tratamiento no quirúrgico puede redundar en una consolidación viciosa y por ello en una serie de complicaciones, como son la artropatía postraumática, compresión de la parte anterior del tobillo por disminución de altura (figura 5. Marca blanca), compresión subperoneo lateral y de los tendones peroneos por ensanchamiento, desviación del retropié, inflamación e irritación de los nervios cutáneos.
Su tratamiento consiste en la corrección de las secuelas específicas asociadas a las consolidaciones anómalas del calcáneo. Stephens y Sanders crean una clasificación de estas secuelas basada en las imágenes radiográficas, y una técnica quirúrgica para cada grupo:
Tipo➡ Exóstosis en pared lateral sin artrosis, o con artrosis en el extremo lateral de la subastragalina. Tratamiento: exostectomia de la pared lateral y tenolisis de los peroneos.
Tipo II➡ Exóstosis de la pared lateral y artrosis total de la subastragalina. Tratamiento: exostectomia de la pared lateral, tenolisis de los peroneos y artrodesis subastragalina con bloque óseo.
Tipo III➡ Exostosis de la pared lateral, artrosis subastragalina y deformidad significativa del retropié en varo. Tratamiento: exostectomia de la pared lateral, artrodesis subastragalina con bloque óseo y osteotomía correctora de calcáneo tipo Dwyer.
6.- Síndrome compartimental: Incluido en las complicaciones precoces de las fracturas de calcáneo y se puede producir hasta en una 10% de los casos.
Figura 15
Cuando se sospecha de su existencia, se debe realizar una fasciotomia inmediata. El método diagnóstico es a través de la sospecha clinica; también podemos utilizar para medir las presiones un sistema de aguja con manómetro incorporado (figura 15).
Las consecuencias clínicas de un síndrome no tratado son dedos en garra, rigideces, dolor, debilidad, cambios sensoriales, atrofia y deformidades fijas del antepie.
Figura 16
La descompresión de los compartimentos del pie se consigue a través de las incisiones descritas por Myerson y Manoli (figura 16). El compartimento calcáneo es liberado mediante una incision en el retropié que comienza a 4 cm anteriores a la porción posterior del talón 3 cm desde la superficie plantar con una longitud de 6 cm.
7.- Invasión de los tornillos en la articulación subastragalina: Si no se corrige esta complicación, la articulación se deteriora rápidamente; ocurre en un 20% de todos los pacientes operados.
8.- Perdida de reducción de los fragmentos: Para evitarlo, no autorizar la carga antes de las seis semanas.
9.- Exóstosis plantar prominente: En estos casos el paciente tendrá una marcha dolorosa y con riesgo de úlcera; su tratamiento es resecar la exóstosis.
Figura 17
10.- Lesión por aplastamiento de la almohadilla grasa del talón: Provoca deambulación dolorosa (calcanodinia); su tratamiento colocación de ortesis plantares adecuadas (figura 17).
En resumen, las complicaciones que podemos tener son:
▶ Pinzamiento subperoneal o peroneocalcáneo, tendinopatia de los peroneos, artrosis subastragalina, neuropatía nervio sural: producen una talalgía lateral.
▶ Prominencias óseas plantares, lesión del tejido adiposo: producen una talalgía plantar.
▶ Tendinopatia de los flexores o del tibial posterior, atrapamiento de las ramas del nervio tibial posterior: producen una talalgía medial.
▶ Consolidación viciosa, síndrome compartimental, síndrome de dolor regional complejo tipo I, necrosis cutánea, infección.
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica
Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades