08 Sep TALALGIA: FASCITIS PLANTAR
Hola a tod@s. Hoy voy a exponer una patología del pie que es motivo relativamente frecuente de consulta, que es la fascitis plantar.
INTRODUCCION
La talalgia o calcanodinia es una entidad clinica común, y es la fascitis plantar la causa más frecuente del dolor en el talón. A menudo se usa el término de espolón calcáneo, pero frecuentemente es un hallazgo casual, ya que no es infrecuente encontrar pacientes asintomáticos con espolón. Así pues el término más aceptado en la actualidad es de fascitis plantar.
El término de fascitis plantar describe dolor en el talón con inflamación de la aponeurosis plantar en su origen; lo que realmente ocurre son cambios degenerativos, por lo que quizás el nombre más correcto sería de fasciosis. Muchos autores la describen como fasciopatía plantar ante lo descrito.
Figura 1
Los tipos de talalgias que podemos encontrar desde el punto de vista anatómico son las proximales, en relación con la inserción del Aquiles y la tuberosidad mayor del calcáneo, y las distales, que son las fascitis plantar, la atrofia de la almohadilla grasa (también llamada talalgia central) y la compresión de la primera rama del nervio plantar lateral o nervio de Baxter (nervio del abductor digiti minimi). Son las llamadas talalgias de partes blandas (Figura 1).
Todos estos procesos tienen en común el asentar sobre una estructura, que es receptora y distribuidora de peso del cuerpo, el 100% del peso total en la fase de inicio del apoyo monopodal, y el 50% del peso total cuando el apoyo plantar es completo y se encuentra el talón elevado con un tacón de 2 cm.
ANATOMIA
Haremos un recuerdo anatómico de las tres estructuras que intervienen en las llamadas talalgias distales.
1.- Paquete adiposo plantar: Organizado a modo de septos fibrosos espirales, anclados al calcáneo, a la piel y entre ellos mismos. Reforzados estos con fibras elásticas que conectan las paredes y crean compartimentos grasos separados.
Su grosor comienza a disminuir a partir de los 40 años, disminuyendo la capacidad para absorber impactos.
Figura 2
Figura 3
2.- Nervio de Baxter: El nervio tibial posterior dentro del túnel tarsiano, se divide en tres ramas: rama calcáneo medial, rama plantar medial y el nervio plantar lateral. La primera rama del nervio plantar lateral se llama nervio de Baxter, que inerva al abductor digiti quinti (minimi) (Figura 2).
3.- Fascia plantar: Es una estructura aponeurótica fibrosa potente que se origina en la tuberosidad plantar del calcáneo y se divide en tres bandas principales que se insertan en las bases de las falanges proximales (Figura 3). En su paso por las articulaciones metatarso falángicas, se une a la capsula articular formando la placa plantar.
Figura 4
Es una estructura anatómica fundamental en el soporte del arco longitudinal medial del pie y sirve de amortiguador de los traumatismos que el pie recibe al caminar, saltar o correr. El Prof. Dr. Antonio Viladot definió el concepto sistema aquileo-calcáneo-plantar como una estructura continua ya que la tuberosidad del calcáneo transmite la potencia del tendón de Aquiles a la aponeurosis plantar (Figura 4).
ETIOLOGIA
La fascitis plantar fue descrita en 1812 por Wood, que la atribuyo a una inflamación secundaria a tuberculosis; al descartarse las teorías infecciosas, se popularizo el papel del espolón calcáneo como causa de la fascitis. Hoy en día se acepta que los espolones calcáneos pueden acompañar a la fascitis plantar. Alrededor del 50% de los pacientes con fascitis plantar presentan un espolón que se forma en el origen del musculo flexor corto, por encima de la fascia, pero no son la causa del dolor.
La causa no está bien entendida y probablemente es multifactorial; tenemos unos factores intrínsecos como la edad avanzada, anomalías morfológicas del pie (pie plano, pie cavo), elevado índice de masa corporal, Aquiles tenso o acortado, algunas enfermedades reumáticas del grupo de las espondiloartropatías seronegativas; y factores extrínsecos como el uso de calzado inadecuado, tipo de actividad y su intensidad y traumas repetidos.
Cuando la fascitis o fasciopatía plantar ocurre en adultos sedentarios, se le atribuye a la falta de elasticidad y potencia de los músculos intrínsecos del pie asociado a una disminución en la capacidad de cicatrización de la fascia por daño intrínseco de la misma.
La edad media de aparición es entre 40 y 60 años. La afectación de ambos pies puede llegar hasta el 30%; sin embargo la talalgia bilateral, junto con artralgias y dolor a nivel inserciones ligamentosas/tendinosas, sugiere un cuadro reumatológico sistémico.
DIAGNOSTICO
Su diagnóstico es detectable clínicamente; el dolor es típico en la mañana al levantarse de la cama o al caminar después de periodos de reposo; el dolor tiende a disminuir con la actividad pero empeora al final del día. Otra característica de la lesión es la localización del dolor, sobre el origen de la aponeurosis plantar en la tuberosidad medial del calcáneo.
La mayoría de estudios diagnósticos no son necesarios, pero es mandatario pedir estudio radiográfico estandarizado del calcáneo con una proyección lateral, para descartar deformidades, valorar las articulaciones colindantes y objetivar procesos óseos neoformativos.
Para realizar diagnósticos diferenciales, ayuda la gammagrafía osea, la ecografía, que nos mide el espesor de la fascia, y la resonancia magnética, que además del grosor de la fascia nos informa de la existencia de otros procesos patológicos.
La ecografía es igual de efectiva que la gamma y la resonancia, por tal motivo se recomienda realizar estos últimos estudios para descartar patología oculta en los casos en los que no se haya resuelto la talalgia después de un tratamiento prolongado no quirúrgico.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Numerosos trastornos, además de la fascitis que es la causa más frecuente, pueden dar lugar a dolor en la parte inferior del talón (Figura 5).
Figura 5
Las talalgias de etiología neurológica surgen de los síndromes de atrapamiento de compresión nerviosa. La compresión del nervio de Baxter da lugar a un dolor más intenso a nivel de la cara medial de la planta del pie, pudiendo confundirse con una fascitis plantar; muchos autores creen que coexisten ambos trastornos. Una radiculopatía L5-S1 puede aparecer con síntomas de talalgia. Los pacientes con neuropatías periféricas, frecuentes entre los diabéticos, consultan a menudo por talalgia y podalgia.
Figura 6
Las fracturas de estrés del calcáneo se manifiestan con edema y calor difuso a nivel del retropié, provocando dolor a la compresión medio lateral del calcáneo (Figura 6).
La tendinitis del flexor del dedo gordo se manifiesta con dolor a nivel de la almohadilla talar, diferenciándose de la fascitis por las molestias existentes a la flexión resistida del dedo gordo.
La fibromatosis plantar se caracteriza por dolor en la porción media de la fascia plantar con nódulos palpables en el espesor de la fascia. La rotura de la fascia provoca un dolor brusco, y cicatrizan adecuadamente con tratamiento no quirúrgico (descarga).
La atrofia de la almohadilla grasa provoca dolor central de la almohadilla, en una zona más proximal del dolor de la fascitis (Figura 1).
La principal causa de error en el diagnóstico es la compresión del nervio de Baxter, más teniendo en cuenta la posible coexistencia de fascitis y compresión nerviosa.
TRATAMIENTO
1.- Tratamiento no quirúrgico: La fascitis es una patología autolimitada en el 80-90% de casos en los primeros 10-12 meses; pero este periodo largo para su resolución, hace que el paciente busque consejo médico. Debemos realizar tratamiento conservador y solo en casos de no mejoría tras 6-12 meses de tratamiento, indicaremos el tratamiento quirúrgico.
a).- Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Con ellos hay una tendencia hacia el alivio del dolor, pero no hay estudios que evalúen la efectividad de este tratamiento de manera aislada.
b).- Ortesis / Plantillas
Figura 7
Las plantillas están diseñadas para mejorar las cargas biomecánicas sobre el pie, reducir la hiperpronación, descargar la fascia plantar en su origen y recrear la forma del talón (Figura 7).
Las ortesis principales son las adaptables, que proporcionan amortiguación y protección del pie; semirrígidas, que almohadillan y cubren el pie y le proporcionan soporte, control y redistribución del peso; y rígidas, que proporcionan soporte al arco plantar.
Las ortesis adaptables están hechas de material blando moldeable. Las semirrígidas tienen una gruesa capa de material semiflexible que ofrece sostén, así como almohadillado y absorción del impacto. Las rígidas son duraderas y ofrecen un soporte y un control excelentes, sin embargo la amortiguación, la absorción de impactos y la protección que proporcionan son mínimas.
En general las ortesis, a medida o prefabricadas, son útiles a corto plazo, pero a largo plazo no han sido demostrado los posibles beneficios.
c).- Calzado
Los objetivos fundamentales de un calzado especializado en general son proteger el pie, aliviar las áreas con exceso de presión, reducir los impactos y la fricción y proporcionar acomodo, estabilización y soporte a las deformidades.
Las características del zapato variaran según la constitución del paciente, y lo principal para una buena selección del calzado y para que este resulte cómodo, es elegir un zapato que se ajuste a la forma del pie del paciente.
d).- Fisioterapia
Se ha llegado a proponer muchas modalidades de fisioterapia para tratar la fascitis plantar: estiramientos excéntricos, masaje miofascial, electroterapia
Figura 9
Figura 9
Figura 8
Tradicionalmente, un plan de estiramientos ha sido el tratamiento fundamental para los pacientes con fascitis plantar. Los protocolos han variado entre los estiramientos del tendón de Aquiles hasta los estiramientos específicos de la fascia plantar (Figuras 8 y 9).
e).- Infiltraciones
Figura 10
A pesar de que a menudo se trata la fascitis plantar mediante la infiltración de corticoides, habitualmente asociados a un anestésico local, la literatura no es concluyente sobre su efectividad para aliviar el dolor y se recomienda evitarlas por los peligros potenciales de las mismas (Figura 10).
Se han descrito complicaciones asociadas a la infiltración de corticoides, entre ellas la ruptura de la fascia plantar y la atrofia de la almohadilla grasa.
Otro tipo de infiltraciones son las de PRP: plasma rico en plaquetas. Se obtiene de la sangre del mismo paciente, y una vez centrifugado se toma una parte del mismo que contiene plasma rico en plaquetas, que a su vez contiene sustancias llamadas factores de crecimiento, y estos factores estimulan la respuesta reparativa del tejido dañado (en este caso la fascia).
f).- Férulas nocturnas / botas de yeso
Figura 11
Se ha postulado que las férulas nocturnas aliviarían el dolor matutino al mantener el estiramiento de la fascia durante los periodos prolongados de reposo (Figura 11).
Varios autores postulan que un periodo breve de inmovilización en escayolas descargaría el talón e inmovilizaría la fascia plantar, minimizando así los microtraumatismos repetidos.
g).- Ondas de choque extracorpóreas
Se utilizan para el tratamiento de la fascitis plantar recalcitrante, siendo efectiva en el 60-80% de los casos.
Aunque se sigue especulando acerca del mecanismo terapéutico, se ha postulado que las ondas de choque generan unas microrroturas en el tejido de la fascia plantar, iniciando una respuesta de cicatrización dentro de la misma. Esta respuesta promueve la revascularización, libera factores de crecimiento locales, atrae las células madre adecuadas y permite que la fascia se adapte a sus demandas biológicas y biomecánicas.
Figura 12
No hay acuerdo acerca del uso repetido de las ondas de choque de baja energía frente a las de alta energía. Las de baja energía se aplican semanalmente durante tres semanas sin anestesia local, y las de alta energía se realizan una única sesión con anestesia local o regional. Es un tratamiento no invasivo, bien tolerado y relativamente barato si lo comparamos con el tratamiento quirúrgico.
Con la utilización de la ecografía, se puede localizar mas exactamente el punto de aplicación del transductor de OC (Figura 12).
Sus indicaciones son las talalgias por fascitis plantar de 6 meses de evolución que no haya respondido al menos a tres modalidades de tratamiento no quirúrgico.
Las contraindicaciones son pacientes con hemofilia, coagulopatías, procesos malignos o fisis abiertas.
En un trabajo reciente en “Arch Orthop Trauma Surg” (2019), se realiza una comparación de la eficacia de la terapia con ondas de choque frente a corticoides para la fascitis plantar; en el mismo se llega a las conclusiones:
- Las inyecciones de corticoides son eficaces para mejorar los síntomas de la fascitis plantar
- Tanto las ondas de choque como los corticoides son efectivos para aliviar el dolor y mejorar la función a los 3 meses de tratamiento en personas con fascitis plantar
- La puntuación EVA (escala visual analógica del dolor) mejora mas en el grupo de ondas de choque por lo que esta terapia puede ser una mejor alternativa para el tratamiento de la fascitis plantar crónica.(https://es.wikipedia.org/wiki/Escala_an%C3%A1loga_visual)
h).- Otros tratamientos alternativos
Por ultimo hacer referencia a un trabajo realizado por la UGC de C.O. y Traumatologia del Complejo Hospitalario de Torrecárdenas (Almería). En este trabajo se evalúa la eficacia de complemento nutricional a base de condroitin sulfato y péptidos bioactivos de colágeno (Tenflex) combinado con ejercicios específicos y soportes plantares; el estudio demuestra una mejora de la puntuación EVA, por lo que el uso de Tenflex durante 6 meses más plantillas y ejercicios, puede contribuir a la eliminación de sintomatología de la fascitis plantar.
2.- Tratamiento quirúrgico: Este tratamiento debe quedar reservada para casos en los que fracasan otros tratamientos menos agresivos. Aproximadamente un 20-30% de los pacientes tratados con tratamiento conservador progresan a una condición crónica.
El tratamiento consiste en la fasciotomia plantar, recomendándose no realizar una fasciotomia mayor al 40% de la misma, para minimizar los efectos de inestabilidad del arco longitudinal medial manteniendo la biomecánica normal del pie. Podemos realizar una cirugía abierta (mediante Incisión plantar o medial), cirugía endoscópica y cirugía percutánea.
Las complicaciones que nos podemos encontrar son edema del tejido graso del talón, fracturas de calcáneo, lesión del nervio tibial posterior o sus ramas, aplanamiento del arco longitudinal medial resultando dolor del mediopie.
Si hay sospecha de atrapamiento de las ramas calcáneas del nervio tibial, sobre todo el nervio de Baxter, se puede hacer una descompresión nerviosa.
Rafael Entrenas Aumente
Médico Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica
Presidente del Instituto Cordobés de Estudios Médicos y Humanidades